Comprender los trastornos del ciclo de la urea

Los trastornos del ciclo de la urea son un grupo de trastornos genéticos relacionados que pueden causar síntomas neurológicos graves en los primeros días de vida. En los casos menos graves, los síntomas aparecen más tarde en la infancia o en la edad adulta. La gravedad varía, dependiendo en parte de la mutación genética exacta involucrada. Estas condiciones raras y potencialmente mortales a menudo causan daño cerebral a largo plazo y discapacidad intelectual. Sin embargo, el diagnóstico y tratamiento de estas condiciones ha mejorado en los últimos años.

El ciclo de la urea

La química del ciclo de la urea puede ser bastante intimidante. Sin embargo, la idea principal es que el ciclo de la urea es un proceso bioquímico de varios pasos que el cuerpo utiliza para eliminar ciertos productos de desecho. El cuerpo regularmente necesita descomponer las proteínas. Estos pueden provenir del exceso de proteínas ingeridas a través de los alimentos, o como proteínas de las células viejas del cuerpo que necesitan ser reemplazadas.

Cuando las proteínas se descomponen en el cuerpo, crean una sustancia de desecho llamada amoníaco. El problema con el amoníaco es que es bastante tóxico y es difícil de excretar de manera segura. Así que el cuerpo tiene un proceso llamado ciclo de la urea que convierte el amoníaco en un químico menos tóxico llamado urea. Esto ocurre principalmente en el hígado. Aquí, varias proteínas especializadas catalizan una serie de reacciones que finalmente resultan en la formación de urea. A partir de ahí, la urea se libera en el torrente sanguíneo. Finalmente, viaja a los riñones, donde sale del cuerpo a través de la orina.

Trastornos del ciclo de la urea

Los trastornos del ciclo de la urea se producen cuando una de las proteínas auxiliares necesarias en este proceso no funciona muy bien. El problema puede ser con una enzima o con una proteína especial que transporta materiales dentro y fuera de partes más pequeñas de la célula. Esto sucede debido a un defecto genético heredado.

En un trastorno del ciclo de la urea, el amoníaco comienza a acumularse en el cuerpo a niveles tóxicos, porque normalmente no se puede eliminar a través del ciclo de la urea. Esto conduce a los síntomas de estos trastornos.

Se cree que los trastornos del ciclo de la urea afectan aproximadamente a uno de cada 35,000 bebés. Sin embargo, este número es probablemente mayor si se consideran defectos parciales. Los trastornos del ciclo de la urea pertenecen a una categoría más amplia de enfermedades llamadas errores innatos del metabolismo.

Los tipos

Los defectos hereditarios en cualquiera de las siguientes proteínas pueden causar trastornos del ciclo de la urea:

• Carbamoil fosfato sintetasa I (CPS1)
• Ornitina transcarbamilasa (OTC)
• Sintetasa del ácido argininosuccínico (ASS1)
• Liasa de ácido argininosuccínico (ASL)
• N-acetilglutamato sintetasa (NAGS)
• Arginasa (ARG1)
• Translocasa de ornitina (ORNT1)
• Citrin

La deficiencia de ornitina transcarbamilasa (OTC) es el tipo más común.

En algunos casos, una de estas proteínas puede tener cierta actividad, pero puede ser mucho menos efectiva de lo normal. En otros casos, la proteína puede no funcionar en absoluto. Esto hace una diferencia en la gravedad de los síntomas de una persona.

Los síntomas

Los trastornos del ciclo de la urea causan principalmente síntomas que afectan el cerebro y el sistema nervioso. Los síntomas específicos y la gravedad de los trastornos del ciclo de la urea varían según la gravedad del defecto genético y la enzima específica involucrada. Algunas personas tienen proteínas que no funcionan en absoluto, o que funcionan extremadamente mal. Una persona con uno de estos tipos de defectos en las primeras cinco proteínas tendrá síntomas más graves debido a su trastorno del ciclo de la urea. Esto incluye CPS1, OTC, ASS1, ASL y NAGS.

En las personas con defectos severos del ciclo de la urea, el amoníaco comienza a acumularse en el cuerpo en el período del recién nacido. Estos bebés parecen normales al nacer, pero pronto se enferman bastante. En los primeros días de vida, estos bebés comienzan a desarrollar inflamación cerebral (edema cerebral). Esto es bastante peligroso, ya que ejerce presión sobre una parte del cerebro llamada tronco cerebral. Los síntomas pueden agravarse muy rápidamente. Estos pueden incluir:

• Vómitos y falta de alimentación.
• Baja temperatura corporal
• Dormir más de lo normal
• Respirar demasiado lento o demasiado rápido.
• Convulsiones
• Rigidez muscular anormal (llamada "postura" neurológica)
• Falla de organo
• Coma
• Paro respiratorio
• Muerte

Las personas cuyos defectos genéticos no son tan graves no suelen tener síntomas hasta meses o años después del nacimiento. En estas personas, los niveles de amoníaco no son tan altos, por lo que los síntomas no son tan graves. Estas personas pueden notar síntomas por primera vez en el futuro. A veces, estos síntomas son sutiles y crónicos. Por ejemplo, los síntomas crónicos pueden incluir:

• Dolores de cabeza tipo migraña
• Discapacidad intelectual
• Problemas de higado
• Problemas de temblor o equilibrio.
• Problemas para dormir
• Síntomas psiquiátricos (como cambios de humor, hiperactividad, agresividad)
• Cabello frágil (especialmente para ASL)

Ciertos tipos de estrés pueden empeorar estos síntomas o desencadenar otros nuevos. Esto sucede cuando los niveles de amoníaco se vuelven más elevados. Por ejemplo, cualquiera de los siguientes podría desencadenar síntomas:

• Enfermedad
• Cirugía
• Ayuno prolongado
• Ejercicio extremo
• Dar a luz

Estos factores estresantes pueden desencadenar una inflamación cerebral peligrosa y síntomas adicionales como los siguientes:

• Pérdida de apetito
• Vómito
• Letargo
• Delirios y alucinaciones
• Convulsiones
• Coma y fallo organico

Diagnóstico

El diagnóstico comienza con un historial médico cuidadoso y un examen físico. Esto incluirá preguntas sobre la historia familiar, incluidas las muertes de bebés y problemas neurológicos o psiquiátricos en la familia. Su médico querrá una comprensión completa de los síntomas y todos los posibles signos de la enfermedad. Sin embargo, también se necesitan pruebas médicas para diagnosticar un trastorno del ciclo de la urea.

Cada vez que una persona tiene síntomas neurológicos o psiquiátricos inexplicables, los médicos deben considerar la posibilidad de niveles elevados de amoníaco (llamada hiperamonemia). Los bebés con tales síntomas deben ser examinados para esto con prontitud. La hiperamonemia es un signo muy importante para un posible trastorno del ciclo de la urea, aunque puede ser causada por otros problemas, como insuficiencia hepática u otros trastornos genéticos. Al principio, un trastorno del ciclo de la urea podría confundirse con una sepsis, una respuesta abrumadora que el cuerpo produce a algún tipo de infección.

Sin embargo, en un trastorno del ciclo de la urea, en realidad no existe tal infección. También se puede usar una variedad de otras pruebas de sangre para ayudar a diagnosticar un trastorno del ciclo de la urea.

Para confirmar el diagnóstico de un trastorno del ciclo de la urea, se necesitan pruebas genéticas. Esto se puede usar para probar que un trastorno del ciclo de la urea está presente y también para identificar el tipo específico de trastorno. Algunos de los trastornos del ciclo de la urea se incluyen en las pruebas estándar de detección en recién nacidos que todos los bebés reciben al momento del nacimiento, por lo que podría derivarse un diagnóstico. Sin embargo, no todos los trastornos del ciclo de la urea se analizan en estas pruebas.

Es crítico que el diagnóstico suceda lo más rápido posible. Esto se debe a que los bebés que tienen niveles más altos y más prolongados de exposición al amoníaco experimentan daños cerebrales más graves.

Tratamiento

Cuando se detecta por primera vez un trastorno del ciclo de la urea, es fundamental disminuir la cantidad de amoníaco en el cuerpo. Se necesita algún tipo de diálisis para reducir rápidamente la cantidad de amoníaco en la sangre. El tipo específico de diálisis utilizado puede variar según la edad del paciente, el grado de enfermedad, la disponibilidad y otros factores. Una bomba ECMO (bomba de oxigenación por membrana extracorpórea) utilizada con una máquina de hemodiálisis puede ser el método más rápido.

También hay varios tratamientos que pueden administrarse para aumentar la excreción de amoníaco. Estos pueden administrarse en dosis más altas durante una crisis y en dosis más bajas como terapia de mantenimiento. Uno de estos tratamientos potenciales es el benzoato de sodio.

Dependiendo del tipo específico de un trastorno del ciclo, otras terapias también pueden beneficiarse. Por ejemplo, el carbamilglutamato puede ser muy efectivo para tratar el tipo de trastorno del ciclo de la urea NAGS. El aminoácido L-arginina es otro ejemplo de una terapia que es beneficiosa en ciertos tipos de trastornos del ciclo de la urea.

El tratamiento a menudo implica un apoyo nutricional en profundidad. Puede ser necesario reducir drásticamente la cantidad de ingesta de proteínas durante un período de tiempo limitado. A largo plazo, los pacientes deberán seguir una dieta baja en proteínas. También pueden necesitar suplementos específicos con aminoácidos, vitaminas y minerales específicos.

El trasplante de hígado también es una opción para algunas personas con trastornos del ciclo de la urea. Esto potencialmente puede curar la condición por completo. Sin embargo, cualquier daño cerebral permanente que ya haya ocurrido no puede revertirse con un trasplante de hígado.

Las personas con trastornos del ciclo de la urea deben ser consultadas por un experto médico con experiencia en el manejo y tratamiento de estas afecciones, como un médico especializado en enfermedades metabólicas genéticas.

Pronóstico y manejo

Desafortunadamente, algunos bebés con trastornos severos del ciclo de la urea no sobreviven las primeras semanas de vida. Sin embargo, con un diagnóstico rápido y mejores tratamientos para los trastornos del ciclo de la urea, la supervivencia de los bebés afectados ha mejorado dramáticamente.

Un gran porcentaje de bebés tendrá retrasos en el desarrollo y retraso mental. A menos que se produzca un trasplante de hígado, las enfermedades recurrentes y otros factores estresantes pueden continuar provocando crisis recurrentes de amoníaco elevado. Es importante que se ponga en marcha un plan para hacer frente a cualquier posible desencadenante del amoníaco elevado. Estos períodos de amoníaco elevado pueden ser extremadamente peligrosos para cualquier persona con un trastorno del ciclo de la urea, incluso si su enfermedad generalmente está bien manejada.

Genética

A excepción de la OTC, los trastornos del ciclo de la urea se heredan de manera autosómica recesiva. Eso significa que un bebé afectado tiene que recibir un gen afectado tanto de su madre como de su padre. Si un hijo afectado ha nacido en una pareja, hay un 25 por ciento de probabilidades de que su futuro hijo también tenga un trastorno del ciclo de la urea.

A diferencia de las formas del trastorno del ciclo de la urea, la OTC sigue la herencia ligada a X. Eso significa que el gen afectado se encuentra en el cromosoma X (de los cuales las mujeres tienen dos y los hombres tienen uno). Debido a esto, la OTC es más común en hombres que en mujeres, y los hombres tienden a tener síntomas más graves.

Las mujeres con una copia afectada del gen OTC a menudo no tienen ningún síntoma o solo son muy leves. Sin embargo, una importante minoría de estas mujeres tiene un episodio de amoníaco elevado en algún momento de sus vidas. Una mujer con un gen OTC afectado tiene un 50 por ciento de probabilidades de que su posible hijo tenga un trastorno del ciclo de la urea.

A muchas personas les resulta útil hablar con un asesor genético si saben que los trastornos del ciclo de la urea son un riesgo para su familia. Las pruebas prenatales están disponibles para los trastornos del ciclo de la urea. En algunos casos, las parejas pueden optar por interrumpir un embarazo si a un niño se le diagnostica prenatalmente una forma grave de un trastorno del ciclo de la urea.

Una palabra de Muy bien

Puede ser abrumador saber que su hijo tiene una enfermedad genética grave. Los pacientes a menudo son diagnosticados con trastornos del ciclo de la urea cuando están bastante enfermos y necesitan una intervención médica aguda. Sepa que no está solo. A través de las redes sociales, es fácil conectarse con otras familias que han experimentado algo similar. Su equipo médico lo ayudará a hablar sobre todos los aspectos del proceso de toma de decisiones.

• Compartir
• Dar la vuelta
• Email
• Texto

¿Fue útil esta página Gracias por sus comentarios! ¿Cuáles son tus preocupaciones? Fuentes de artículos

• Ah Mew N, Simpson KL, Gropman AL, et al. Trastornos del ciclo de la urea: panorama general. 2003 29 de abril Actualizado 2017 22 de junio. En: Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA, et al., Editores. GeneReviews® Internet. Seattle (WA): Universidad de Washington, Seattle; 1993-2018. Disponible en:
• Häberle J, Boddaert N, Burlina A, et al. Guías sugeridas para el diagnóstico y manejo de los trastornos del ciclo de la urea. Orphanet J Rare Dis. 2012 29 de mayo; 7: 32. doi: 10.1186 / 1750-1172-7-32.