Reemplazo de articulaciones en personas con diabetes

La diabetes mellitus es una condición que causa un aumento (y una disminución) de los niveles de azúcar en la sangre y puede provocar problemas en el sistema nervioso, vascular y de defensa inmunológica. Más de 25 millones de estadounidenses tienen diabetes tipo I o tipo II, y ambos pueden causar problemas en personas que están considerando procedimientos quirúrgicos electivos. Entre las cirugías electivas más comunes se encuentran la cirugía de reemplazo articular que incluye reemplazo de rodilla, reemplazo de cadera y reemplazo de hombro.

Las personas que tienen diabetes mellitus, o que tienen niveles elevados de glucosa en la sangre, incluso sin un diagnóstico de diabetes, requieren una planificación cuidadosa para ayudar a prevenir complicaciones como resultado de niveles de glucosa en la sangre mal controlados. En una nota positiva, los esfuerzos para controlar la diabetes y un mejor manejo de los niveles de glucosa en la sangre pueden tener un impacto positivo en términos de reducir los riesgos asociados con la cirugía.

Azúcar en la sangre elevado

Aproximadamente el 8 por ciento de las personas que tienen un reemplazo de articulación en los Estados Unidos tienen diabetes tipo I o tipo II. Tener el diagnóstico de diabetes aumenta los riesgos de la cirugía de reemplazo articular. Además, ese aumento en el riesgo se correlaciona con qué tan bien (o mal) están controlados los niveles de glucosa en la sangre en el momento de la cirugía. Tener un diagnóstico de diabetes no significa que no pueda proceder con el reemplazo de la articulación, solo significa que los riesgos de la cirugía pueden ser ligeramente más altos, y se debe hacer todo lo posible para minimizar ese mayor riesgo de complicaciones.

La diabetes causa problemas al sistema vascular, nervioso e inmunológico del cuerpo. La enfermedad microvascular (daño a los vasos sanguíneos más pequeños) puede limitar el flujo de sangre y el suministro de oxígeno a la ubicación de una incisión quirúrgica curativa. La función inmune alterada no solo puede dañar el sistema de defensa inmune del cuerpo, sino que también puede hacer que el cuerpo sea más susceptible a albergar una infección bacteriana.

Los resultados quirúrgicos de las personas que tienen diabetes generalmente son peores que los que no tienen diabetes para una variedad de procedimientos quirúrgicos, no solo el reemplazo de articulaciones. Los estudios han demostrado un mayor riesgo con cirugías ortopédicas que incluyen cirugía del pie, cirugía de la columna vertebral y cirugía de fractura. Otras especialidades quirúrgicas también tienen ejemplos de que la diabetes es un factor de riesgo para posibles complicaciones. Nuevamente, estos resultados tienden a correlacionarse con la gravedad de la condición en términos de qué tan bien, o mal, se pueden controlar los niveles de glucosa en la sangre.

Impacto en los riesgos de la cirugía de reemplazo articular

Hay varias formas en que las personas con diabetes se ven afectadas cuando se les realiza una cirugía de reemplazo articular. La diabetes aumenta el riesgo de una serie de complicaciones, no solo una en particular. Algunos de los problemas más preocupantes que se observan en pacientes diabéticos que tienen reemplazo de articulaciones incluyen:

• Mayor riesgo de infección: el riesgo de infección es uno de los aspectos más preocupantes de la cirugía de reemplazo articular. Cuando se produce la infección de un reemplazo de articulación, casi siempre es necesaria una cirugía adicional y, a menudo, los implantes se deben extraer para curar la infección.
• Mayor riesgo de problemas de cicatrización de la herida: la curación de la incisión quirúrgica parece sencilla, pero el drenaje persistente, la necrosis de la herida y las incisiones que no cicatrizan pueden ocurrir en personas con diabetes. Una incisión quirúrgica sin cicatrizar es una causa de infección en personas con reemplazo de articulaciones.
• Mayor riesgo de complicaciones médicas: muchas personas pueden ser más propensas a padecer diabetes, como neumonía, infecciones del tracto urinario y embolia pulmonar.
• Aumente el riesgo de transfusión: las transfusiones son cada vez más raras después de un reemplazo de articulación estándar. Con los nuevos medicamentos y las técnicas de cierre de heridas, la probabilidad de transfusión ha disminuido significativamente. Sin embargo, el riesgo es mayor en las personas con diabetes.

• Mayor riesgo de mortalidad: es aterrador pensar en esto, y si bien el riesgo de mortalidad asociado con el reemplazo de la articulación es muy pequeño, no es cero. Además, las personas que tienen diabetes mal controlada tienen un mayor riesgo de mortalidad con cirugía electiva como reemplazo de articulaciones.

Controlar los niveles de glucosa en sangre

¡Hay buenas noticias! Odio traer siempre malas noticias a la mesa, y no hay duda de que las personas con dificultades para controlar el azúcar en la sangre a menudo tienen que enfrentar problemas médicos difíciles. La buena noticia es que al optimizar el control del azúcar en la sangre, tanto a corto como a largo plazo, los riesgos de reemplazo de articulaciones no tienen que aumentar dramáticamente.

Muchos estudios han demostrado que los riesgos mencionados en este artículo se relacionan muy estrechamente con la forma en que se controla el azúcar en la sangre. Esto es cierto para el control del azúcar en la sangre durante los meses que rodean la cirugía y en los días alrededor de la cirugía. Por lo tanto, los esfuerzos para estabilizar y controlar el azúcar en la sangre a través de la dieta, el ejercicio, los medicamentos y otros medios pueden ayudar a prevenir las complicaciones asociadas con una cirugía de reemplazo articular.

Las mediciones de azúcar en la sangre generalmente se miden de una de dos maneras:

1. Nivel de glucosa: Un nivel de glucosa en la sangre generalmente se mide durante el ayuno (poco antes de una comida, no después) y alrededor de 70-100. En personas con diabetes bien controlada, este número puede estar en el rango de 90-130. Los niveles de glucosa en la sangre pueden aumentar dramáticamente, especialmente en personas con diabetes. Después de una comida, no es infrecuente estar cerca de 200 o más en una persona con diabetes, mientras que en personas sin esta afección, la glucosa en la sangre generalmente no supera los 125.
2. Hemoglobina A1c: la hemoglobina A1c, o HbA1c, es una medida de los niveles promedio de glucosa en sangre durante los meses anteriores a la prueba. No da una instantánea de un momento en el tiempo, sino más bien un sentido general de qué tan bien, o mal, están controlados los niveles de azúcar en la sangre. Una persona sin diabetes típicamente tendrá un nivel de hemoglobina A1c de aproximadamente 5.0, mientras que una persona con diabetes es más de 6.5 (aunque existe cierto desacuerdo sobre el nivel preciso que define la diabetes, la mayoría está de acuerdo en el rango de 6.5 a 7.0). Cuando se trabaja para ajustar el manejo de la glucosa en la sangre, los cambios en la hemoglobina A1c pueden tardar meses en detectarse.

Ambas medidas pueden ser útiles de diferentes maneras, pero ninguna es perfecta. Por ejemplo, tener un nivel de glucosa en sangre superior a 200 en el momento del reemplazo de la articulación ha demostrado ser un factor de riesgo de complicaciones, incluso si la A1c está bien controlada. De manera similar, tener un nivel normal de glucosa en sangre el día de la cirugía en el contexto de un nivel alto de A1c no significa que esté libre de riesgo. Ambas pruebas pueden ayudar a las personas a controlar su control de la glucosa y limitar los riesgos relacionados con la cirugía de reemplazo articular.

¿Debería haber un corte?

Algunos centros de reemplazo de articulaciones han establecido un sistema por el cual requieren un resultado de prueba específico para proceder con la cirugía de reemplazo de articulación. La prueba más utilizada es la hemoglobina A1c. En un esfuerzo por garantizar que las personas que se someten a un reemplazo articular tengan diabetes razonablemente bien controlada, algunos centros requieren un resultado específico de hemoglobina A1c, como un nivel inferior a 7,5 o inferior a 8. Cuando una persona tiene una hemoglobina A1c que se encuentra por encima de este umbral, es posible que no Se ofrecerá cirugía de reemplazo articular. A menudo, los centros de reemplazo de articulaciones que tienen este tipo de umbral también tendrán un programa que ayuda a las personas con niveles elevados de azúcar en la sangre a tomar las medidas adecuadas para que su hemoglobina A1c vuelva a un nivel más seguro.

Curiosamente, la hemoglobina A1c probablemente no sea la mejor prueba para predecir la probabilidad de complicaciones relacionadas con el reemplazo de articulaciones, pero es una prueba conveniente para obtener, y proporciona una buena indicación de qué tan bien puede una persona controlar sus niveles de azúcar en la sangre. Exactamente qué número es seguro y qué no lo es, es controvertido, pero algunos centros de reemplazo conjunto han definido su límite para estos procedimientos.

Un estudio reciente de un registro de reemplazo de hombro de más de 18,000 pacientes encontró que el límite en este grupo era una hemoglobina A1c de 8.0 o superior. En estos pacientes, hubo un alto riesgo de infección profunda y problemas de cicatrización. En una nota positiva, el riesgo general de complicaciones en este grupo de 18,000 pacientes fue muy bajo (alrededor del 1 por ciento), y aunque el riesgo fue casi el doble en las personas con un A1c sobre 8, el riesgo fue solo del 2 por ciento.

Siempre hay frustración entre las personas que necesitan una cirugía de reemplazo articular cuando su cirujano no recomienda proceder debido a la posibilidad de complicaciones de la cirugía. Tenga en cuenta que su cirujano tiene su mejor interés en mente, y ver algunas de estas complicaciones, como infecciones y problemas de cicatrización de las heridas, hace que los cirujanos ortopédicos sean muy cautelosos al trabajar con personas que tienen un mayor riesgo de complicaciones de la cirugía. Si su médico recomienda posponer la cirugía de reemplazo articular debido a problemas de azúcar en la sangre, trabaje con él o ella para abordar esas inquietudes y sepa que tienen en mente sus mejores intereses.

Una palabra de DipHealth

Esto suena a muchas malas noticias, así que permítanme terminar con lo positivo: cada año, miles de personas con diabetes se someten a una cirugía de reemplazo articular exitosa y que transforma vidas. Si bien puede haber un mayor riesgo de complicaciones quirúrgicas, estos riesgos se pueden manejar.Se considera que el control de los niveles de azúcar en la sangre, particularmente en el momento de la cirugía, es el factor más importante para manejar estos riesgos. Las personas con diabetes no deben temer el reemplazo de articulaciones, pero deben trabajar con sus médicos para optimizar el control de azúcar en la sangre para mantener los riesgos asociados con la cirugía de reemplazo de articulaciones lo más bajo posible.