¿Qué significa la orden ejecutiva de Trump para la ACA?

El 20 de enero, horas después de su toma de posesión, el presidente Trump firmó una orden ejecutiva para "minimizar la carga económica de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio". La orden ejecutiva señala que la Administración de Trump está buscando la revocación de la ACA, pero que mientras tanto, Trump quiere que las agencias federales sean lo más flexibles e indulgentes posible para hacer cumplir las disposiciones de la ACA.

Las agencias federales reciben instrucciones de "renunciar, diferir, otorgar exenciones o demorar la implementación de" cualquier disposición de la ACA que suponga una carga financiera o reglamentaria para los estados o para "personas, familias, proveedores de atención médica, aseguradoras de salud, pacientes, receptores" de servicios de salud, compradores de seguros de salud o fabricantes de dispositivos médicos, productos o medicamentos ", básicamente cualquier persona involucrada en el sistema de atención médica.

Además, la orden ejecutiva instruye a las agencias federales a "brindar mayor flexibilidad" a los estados que deseen implementar sus propios programas de atención médica únicos y la reforma de la atención médica.

¿Qúe significa todo esto?

Aunque la ACA en sí tiene casi mil páginas, hay varios miles de páginas de regulaciones federales, en su mayoría de CMS / HHS y el IRS, que han interpretado y aclarado varias partes de la ley y han creado una guía donde se necesitaba.

Algunas partes de la ACA, como detalles de exención por dificultades y los detalles de lo que se considera atención preventiva, exigieron que se implementaran regulaciones federales adicionales para resolver los detalles después del hecho (por ejemplo, esa es la razón por la cual la atención preventiva específica para mujeres no se resolvió) hasta 2011, a pesar de que la ACA fue promulgada en 2010).

Cambiar la propia ACA requiere un acto del Congreso. Pero cambiar las regulaciones que han sido implementadas por agencias federales solo requiere nuevas regulaciones federales. Sin embargo, no es tan simple como el trazo de una pluma. La Ley de Procedimiento Administrativo, que ha estado vigente desde la década de 1940, regula la forma en que las agencias federales promulgan las normas.

Para las reglas de HHS, se publica un borrador de regla y luego se requiere un período de comentarios públicos.Al final del período de comentarios públicos, el HHS toma decisiones basadas en los comentarios públicos y luego publica las regulaciones finales, que incluyen detalles sobre los comentarios que recibieron y sus respuestas a esos comentarios. Por lo tanto, las nuevas regulaciones no suceden de la noche a la mañana (aunque vale la pena señalar que la forma en que se maneja el proceso de elaboración de reglas también puede estar cambiando bajo la Administración de Trump).

Pero básicamente, la Administración de Trump le está diciendo a las agencias federales que sean tan indulgentes como sea posible en su aplicación de las disposiciones de la ACA que resultan en impuestos, sanciones u otras cargas. Los principales temas que se han enfocado con esta orden ejecutiva son el mandato individual y la flexibilidad para que los estados aborden la reforma de la atención médica de una manera específica para cada estado.

El mandato individual

El mandato individual requiere que la mayoría de los estadounidenses mantengan la cobertura de seguro de salud o enfrenten una multa cuando presentan sus declaraciones de impuestos. Pero hay numerosas excepciones al mandato. Algunos de ellos están claramente definidos en el texto de la ACA, pero otros, en particular, los detalles de lo que califica como una exención por dificultades, se dejaron hasta el HHS para determinar.

Bajo la Administración de Trump, el Departamento de Salud y Servicios Humanos podría optar por ampliar la elegibilidad para una exención por dificultades, dejando que muchas más personas no tengan seguro sin enfrentar una multa fiscal por hacerlo (por supuesto, no tener seguro es un riesgo importante que va muy lejos). más allá de una multa impositiva; si no tiene seguro y necesita atención médica, está solo para las facturas médicas y es posible que no pueda obtener atención más allá de la evaluación / estabilización básica que las salas de emergencia deben proporcionar).

Si el mandato individual se deroga (a través de la legislación) o se relaja (a través de una acción regulatoria derivada de la orden ejecutiva) en un futuro próximo, el mercado de seguro de salud individual podría desestabilizarse. Es probable que las tasas suban bruscamente para 2018, y que más operadores opten por abandonar el mercado individual por completo.

Pero revocar o relajar el mandato individual al comienzo del mandato de Trump cumpliría parte de la promesa de campaña que hizo para deshacerse del ACA (Obamacare), y apelaría a las personas que no les gusta el mandato individual. Para aclarar, aunque el mandato individual es sin duda una de las disposiciones menos populares de la ACA, es una parte esencial de un sistema de seguro de salud que proporciona cobertura para condiciones preexistentes, que también requiere la ACA. No puede tener cobertura para condiciones preexistentes sin una forma de asegurarse de que las personas permanezcan cubiertas cuando estén sanas, en lugar de esperar hasta que estén enfermas para inscribirse.

Flexibilidad del Estado en la Reforma de Salud

Los estados ya tienen cierta flexibilidad bajo la ACA: las exenciones 1332 permiten a los estados adoptar un enfoque innovador para implementar la ACA, siempre y cuando se adhieran a una variedad de pautas establecidas en la ACA. Recientemente, se le otorgó a Hawaii una exención de 1332 que le permite al estado evitar tener un intercambio de seguro de salud para pequeñas empresas, ya que Hawaii ya cuenta con un sólido sistema de seguro de salud patrocinado por el empleador exigido por el estado.

Y varios estados han usado 1115 exenciones para implementar la expansión de Medicaid con modificaciones que difieren de la expansión de Medicaid solicitada en la ACA. Pero bajo la administración de Obama, la CMS se ha negado a permitir algunas de las disposiciones más conservadoras que se han solicitado en unas 1115 propuestas de renuncia.

Por ejemplo, varios estados han propuesto un requisito de trabajo para que los adultos sanos puedan ser elegibles para Medicaid ampliado (lo que significa que tendrían que estar trabajando, participar activamente en una búsqueda de trabajo, en la escuela / capacitación laboral, o cuidar de niños dependientes en para recibir los beneficios de Medicaid). En todos los casos, CMS ha rechazado propuestas como esa y solo ha permitido incluir programas voluntarios de capacitación laboral. Pero bajo la Administración Trump, podríamos ver estados que optan por expandir Medicaid (por lo tanto, reciben fondos federales adicionales para su programa estatal de Medicaid) con un requisito de trabajo aprobado por CMS.

Esto es sólo un ejemplo; Hay muchos aspectos de la reforma de la atención médica en los que las legislaturas estatales republicanas se enfrentaron con la Administración de Obama, y ​​la orden ejecutiva de Trump les da un camino más claro para implementar las reformas a su manera. La Cámara de Representantes de Minnesota aprobó una legislación en enero de 2017 que permitiría a las compañías de seguros de salud vender planes sin una variedad de beneficios cubiertos que actualmente se encuentran bajo el paraguas de los beneficios de salud esenciales obligatorios. Sin embargo, el Senado de Minnesota rechazó esa parte de la legislación y no se implementó. Pero si otros estados siguieran promulgando una legislación similar (suponiendo que la ACA no haya sido derogada), los estados necesitarían una exención de 1332 para implementarla. La Administración de Obama nunca hubiera otorgado tal exención, pero es mucho más probable que la Administración de Trump lo haga.

Vale la pena señalar aquí que es probable que la estructura de Medicaid cambie en la Administración de Trump con la posible legislación de reemplazo de la ACA. Los legisladores republicanos están presionando para cambiar el programa para bloquear las subvenciones o las asignaciones per cápita, en lugar del actual compromiso de participación abierta que el gobierno federal utiliza para financiar Medicaid.

¿Qué pasa después?

Casi todo está todavía en el aire en términos del futuro de la reforma de la atención médica. La legislación de derogación de ACA está siendo redactada actualmente por cuatro comités del Congreso. Los legisladores todavía no se han unido en torno a un reemplazo, aunque hay numerosas propuestas sobre la mesa (incluidas algunas que se han presentado recientemente en la sesión legislativa de 2017, como el proyecto de ley Cassidy-Collins).

La información de la Administración de Trump ha sido relativamente escasa y algo conflictiva en términos de cómo exactamente se implementará la orden ejecutiva, pero ahora que la mayoría de los nominados al gabinete de Trump han sido confirmados, podría haber una acción regulatoria relacionada con la orden ejecutiva.

Algunos estados tomarán los asuntos en sus propias manos, aprobando leyes para mantener ciertos aspectos de la ACA en su lugar, independientemente de los cambios a nivel federal.Por ejemplo, el día después de que Trump firmó la orden ejecutiva, Nueva York anunció regulaciones estatales para proteger el acceso a anticonceptivos sin costo y abortos médicamente necesarios en planes de salud regulados por el estado.

Por el momento, nada ha cambiado acerca de su seguro de salud o las reglas que rigen el seguro de salud. La ACA aún está vigente, aún tiene que mantener la cobertura, los planes de salud no pueden usar la suscripción médica o excluir la cobertura por condiciones preexistentes, y los subsidios de primas (es decir, los créditos fiscales de primas) todavía están disponibles en el intercambio para ayudarlo a pagar la cobertura.