Colestasis Intrahepática Del Embarazo

La colestasis intrahepática del embarazo (PIC) es la segunda causa más frecuente de ictericia en el embarazo. También puede llamarse colestasis obstétrica. La afección implica una acumulación de ácidos biliares en el torrente sanguíneo y en la piel que causa una picazón intensa. Se cree que es causada por una combinación de factores hormonales, genéticos y ambientales, y generalmente ocurre en el tercer trimestre del embarazo.

Predominio

La prevalencia de la PIC varía significativamente de un país a otro. En los Estados Unidos, Suiza y Francia, la ICP ocurre en aproximadamente 1 de cada 100 a 1 de cada 1000 embarazos. Sin embargo, es mucho más común entre las personas de algunos orígenes étnicos. En la población chilena en general, la incidencia es del 16 por ciento, pero es tan alta como del 28 por ciento entre los indios aracucanos. Menos común que en Chile, la condición es más común en el sur de Asia, otras partes de Sudamérica y los países escandinavos que en los Estados Unidos.

Apariencia

El síntoma más común de la colestasis intrahepática del embarazo es la picazón que generalmente se desarrolla en el tercer trimestre del embarazo. La picazón, que suele ser severa y peor en la noche, generalmente comienza en las palmas y las plantas de los pies y luego se extiende al resto del cuerpo. La erupción de la PIC se produce al rascarse la piel que pica intensamente.

La ictericia, una decoloración amarillenta de la piel y el blanco de los ojos ocurre en 10 a 15 por ciento de las mujeres con la enfermedad. La erupción aparece con mayor frecuencia de dos a cuatro semanas después del inicio de la picazón. Después del parto, tanto la picazón como la ictericia se resuelven espontáneamente.

Después de que una mujer ha desarrollado la PIC en un embarazo, la probabilidad de que se repita en embarazos posteriores es del 45 al 70 por ciento.

Signos y síntomas relacionados

Además de la picazón severa, los signos y síntomas de la colestasis intrahepática del embarazo pueden incluir:

• Ictericia
• Erupción por rascarse (excoriaciones)
• Pérdida del apetito (anorexia)
• Fatiga
• Heces de color claro y grasosas que flotan (esteatorrea)
• Orina oscura
• Dolor en el cuadrante superior derecho y en la región media del abdomen
• Depresión
• Náusea

Causas

Se piensa que la colestasis intrahepática del embarazo es el resultado de una combinación de causas hormonales, ambientales y genéticas.

Hormonalmente, los altos niveles de estrógeno asociados con el embarazo son una causa importante. La colestasis intrahepática del embarazo es causada por un deterioro de la secreción de bilis en el hígado. Las hormonas producidas en el embarazo afectan la vesícula biliar (por ejemplo, el riesgo de cálculos biliares aumenta con el embarazo). La función de la vesícula biliar es actuar como un lugar de almacenamiento para la bilis que se produce en el hígado. La bilis, a su vez, se utiliza para descomponer las grasas en el tracto digestivo. Cuando se bloquea el conducto biliar, los ácidos biliares se acumulan en el hígado. A medida que aumenta el nivel de bilis en el hígado, se desborda en el torrente sanguíneo. Son estos ácidos biliares los que entran en el torrente sanguíneo y se depositan en la piel lo que causa la picazón intensa. El estrógeno interfiere con la eliminación de la bilis del hígado y la progesterona interfiere con la eliminación del estrógeno del hígado. Los niveles hormonales como el estrógeno y la progesterona son aproximadamente 1000 veces más altos durante el embarazo que cuando una mujer no está embarazada.

Las causas genéticas juegan un papel, y la enfermedad comúnmente se presenta en las familias. Algunas mutaciones genéticas también están vinculadas con un mayor riesgo. Alrededor del 15 por ciento de las mujeres con ICP parecen tener una mutación (en realidad varias mutaciones diferentes) en el casete de unión a trifosfato de adenosina, subfamilia B, miembro 4 (ABCB4 / abcb4) gen (también llamado proteína 3 resistente a múltiples fármacos (MDR3).

Los factores ambientales también parecen tener algún papel, ya que la condición es más común en invierno y también se asocia con una deficiencia del selenio mineral.

Factores de riesgo

Hay varias condiciones que aumentan el riesgo de desarrollar ICP.Es importante tener en cuenta que estos no son necesariamente causados ​​sino que están asociados con un mayor riesgo de que ocurra la afección. Algunos factores de riesgo incluyen:

• Antecedentes personales de ICP (como se señaló anteriormente, la condición se repite en embarazos posteriores aproximadamente la mitad del tiempo)
• Un historial familiar de ICP (las mujeres que tienen una madre o hermana que ha tenido ICP tienen un mayor riesgo de desarrollar la condición)
• Antecedentes familiares de desarrollo de cálculos biliares al tomar anticonceptivos orales.
• Origen étnico: como se señaló anteriormente, la condición es mucho más común en algunas partes del mundo, como Chile
• Edad materna mayor
• Multiparidad (tener más hijos)
• Múltiples: la PIC es aproximadamente cinco veces más común en los embarazos de mellizos que en los embarazos de niños solteros
• Historia previa de uso de anticonceptivos orales.
• Las mujeres que tienen sensibilidad al estrógeno (como aquellas que han tenido problemas con tomar anticonceptivos orales en el pasado) parecen tener un riesgo mayor
• La ICP es más común en los meses de invierno.

Diagnóstico

El diagnóstico de la PIC se basa generalmente en una historia clínica y cuidadosa, además de análisis de sangre que muestran un nivel elevado de sales biliares y ciertas enzimas hepáticas (pruebas de función hepática). La presencia de picazón sin una erupción primaria también ayuda a confirmar el diagnóstico. Rara vez se necesita una biopsia de hígado o una ecografía para establecer el diagnóstico. En general, la PIC es principalmente un diagnóstico de exclusión (excluyendo otras posibles causas de ictericia y picazón durante el embarazo).

En cuanto a las pruebas de laboratorio específicas, los ácidos biliares del suero suelen ser mayores que 10 (y pueden llegar a 40). Las pruebas de función hepática suelen estar significativamente elevadas. La bilirrubina sérica suele estar elevada, pero a menudo es inferior a cinco. Los laboratorios también pueden mostrar un aumento en el nivel de ácido cólico, ácido chenoeoxicólico y fosfatasa alcalina.

Otras causas de ictericia en el embarazo

La PIC es en gran medida una exclusión de diagnóstico, lo que significa que el diagnóstico se realiza en parte excluyendo otras posibles causas de ictericia y picazón. Algunas condiciones que pueden imitar algunos de los síntomas de la PIC incluyen:

• Hígado graso agudo del embarazo.
• Síndrome de HEELP y hepatopatía preeclamptica.
• Otras enfermedades de la piel del embarazo (que pueden causar la erupción y la picazón, pero no las pruebas anormales del hígado o la ictericia)
• Cálculos biliares
• Afecciones hepáticas no relacionadas con el embarazo que incluyen hepatitis viral, hepatitis autoinmune y enfermedad crónica del hígado.

Complicaciones para la madre

Las complicaciones de la PIC, con la excepción de la picazón que puede ser muy severa, suelen ser mucho menos graves para el bebé que para la madre. Las infecciones del tracto urinario son más comunes en mujeres con PIC que en mujeres embarazadas no afectadas. Además, la deficiencia de vitamina K puede resultar después de un curso prolongado de ICP, que a su vez, puede resultar en problemas de sangrado.

Complicaciones para el bebé

La ICP puede ser muy grave para el bebé, lo que da como resultado un parto prematuro y la muerte intrauterina (bebés nacidos muertos). Afortunadamente, los tratamientos más nuevos para las madres con ICP y el monitoreo más cuidadoso de los bebés han resultado en muchas menos complicaciones para el bebé que en el pasado.

El hígado de un feto sano tiene una capacidad limitada para eliminar los ácidos biliares de la sangre. El feto normalmente tiene que confiar en el hígado materno para realizar esta función. Por lo tanto, los niveles elevados de bilis materna causan estrés en el hígado fetal. La gestión de estos riesgos se discute a continuación.

La colestasis intrahepática del embarazo aumenta el riesgo de tinción de meconio para el bebé durante el parto, el parto prematuro y la muerte intrauterina. Las mujeres con ICP deben ser monitoreadas de cerca, y se debe considerar seriamente inducir el parto tan pronto como se confirme la madurez pulmonar fetal.

Tratamiento

Debido a las posibles complicaciones para el bebé, el tratamiento de la PIC debe comenzar inmediatamente después del diagnóstico de la enfermedad. Los métodos de tratamiento incluyen tanto aquellos diseñados para eliminar los ácidos biliares como los métodos de apoyo para controlar los síntomas. Además, es esencial una estrecha vigilancia del bebé.

El mejor tratamiento actual y el "estándar de atención" para la colestasis intrahepática del embarazo es Ácido ursodesoxicólico o UDCA. Este medicamento generalmente se inicia de inmediato y se continúa con el parto. A diferencia de los tratamientos anteriores, el UDCS parece mejorar significativamente los resultados tanto para la madre como para el bebé con ICP. No es seguro exactamente cómo funciona este medicamento.

Con el uso de UDCA, la picazón mejora en tres de cada cuatro mujeres y puede resultar en la desaparición completa de la enfermedad en hasta un 25 por ciento. Dado que las madres a menudo están más preocupadas por su bebé que por ellas mismas, los resultados del uso de este tratamiento pueden ser tranquilizadores. Las mujeres embarazadas tratadas con UDCA tienen menos nacimientos prematuros, los bebés tienen menos probabilidades de experimentar sufrimiento fetal o síndrome de dificultad respiratoria, y tienen menos probabilidades de requerir el ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales. Los bebés cuyas madres han sido tratadas con UDCA también tienden a nacer más tarde, en una edad gestacional más avanzada que los bebés que tienen madres que no reciben tratamiento.

Otros medicamentos que se han usado debido a sus efectos sobre la secreción de bilis, aunque menos efectivos, incluyen la S-adenosilmetionina (SAM) y la colestiramina. La colestiramina, en particular, parece carecer de efectividad y también puede empeorar los bajos niveles de vitamina K que se encuentran comúnmente. Los esteroides orales en dosis altas, como la dexametasona, también pueden ser un posible tratamiento para la PIC.

La picazón de la PIC se puede tratar con emolientes, antihistamínicos, baños calmantes, aceite de onagra y productos contra la picazón, como Sarna. Aquellos que no están lidiando con el trastorno deben darse cuenta de que la picazón que resulta de esta condición no es una picazón común.Algunas personas han dicho que preferirían enfrentar el dolor que este tipo de picazón, y algunas personas incluso han tenido pensamientos suicidas. Si su ser querido está lidiando con el ICP, apóyelo de la manera que pueda.

Gestionar el embarazo

La parte más importante del manejo de un bebé cuya madre tiene ICP es planificar el parto tan pronto como se haya documentado la madurez de los pulmones fetales. Históricamente, este tiempo se ha considerado en 37 semanas, pero con la disponibilidad actual de UDCA, se ha permitido que algunos embarazos progresen más tiempo que esto.

Antes del parto, se recomienda que las madres se realicen dos veces por semana pruebas fetales sin estrés. Escuchar sobre el riesgo de muerte fetal puede ser totalmente provocador de ansiedad para las mujeres que enfrentan la enfermedad. Afortunadamente, pueden tranquilizarse en el hecho de que la muerte fetal relacionada con la PIC es rara antes de las 36 semanas de gestación.

En algunos estudios, la incidencia de tinción de meconio durante el parto ha sido elevada, por lo que el parto debe realizarse en un entorno en el que el obstetra tenga acceso a los suministros que pueda necesitar para evitar la aspiración (evite que el bebé inhale el meconio) que puede Causar el síndrome de aspiración de meconio.

ICP y Hepatitis C

Los científicos no están seguros de la importancia exacta, pero las mujeres que tienen infecciones crónicas de hepatitis C tienen más probabilidades de desarrollar ICP, y las mujeres que han experimentado ICP tienen más probabilidades de tener infecciones crónicas de hepatitis C. Aquellos que experimentan la PIC pueden desear hablar con sus médicos sobre la prueba de detección de la hepatitis C.

Viviendo con ICP

Si le han diagnosticado la PIC, es probable que esté asustado, tanto por su propio bien como por el de su bebé. Afortunadamente, el tratamiento de esta afección ha mejorado dramáticamente, disminuyendo los riesgos tanto para la madre como para el bebé. Además, el monitoreo cuidadoso de los bebés ha disminuido el riesgo de complicaciones desgarradoras como la muerte fetal, con un estudio de 2016 que no encontró muertes fetales entre un grupo de mujeres que fueron tratadas y monitoreadas cuidadosamente después de su diagnóstico.

El tratamiento también permite retrasar el parto hasta que el bebé tenga más probabilidades de madurar hasta un punto en el que la dificultad respiratoria no sea una preocupación.

Sin embargo, tenga en cuenta que cualquier complicación del embarazo es traumática. Pide y acepta ayuda. A algunas personas les resulta útil acceder a grupos de apoyo y hablar con otras mujeres que han vivido con la afección. Sin embargo, una palabra de advertencia está en orden si haces esto. Gran parte del éxito reciente y los avances en el tratamiento son muy recientes, y aquellos con los que puede conversar y que hicieron frente a la enfermedad incluso hace aproximadamente un año pueden haber enfrentado resultados muy diferentes.