Lo que significa que Medicaid es el pagador de último recurso

Medicaid es un programa estatal y federal financiado conjuntamente que ayuda con los costos médicos de las personas con ingresos limitados. Los beneficiarios de Medicaid incluyen adultos con bajos ingresos, niños e individuos con ciertos tipos de discapacidades. Si bien muchas personas que reciben beneficios de Medicaid no tienen ningún otro seguro, hay quienes tienen otro pagador de seguro, como el seguro patrocinado por el empleador o Medicare, además de Medicaid.

Si existe otro pagador, entonces Medicaid es siempre El pagador de último recurso. Esto simplemente significa que Medicaid siempre paga al final cuando hay otro seguro presente. Esto también se denomina responsabilidad de terceros (TPL), y el otro pagador es el tercero responsable de la cobertura. Las otras dos partes son el paciente y Medicaid.

Seguro primario: responsabilidad civil de terceros y Medicaid

Un consultorio médico u otro proveedor de atención médica pueden facturar a Medicaid por el reembolso de los servicios. Esto puede resultar en una negación devuelta al proveedor que les aconseja facturar al seguro primario. Esto sucede porque Medicaid tiene archivado que el destinatario tiene otro seguro.

Se requiere que los beneficiarios mantengan a Medicaid informado de cualquier información de seguro de salud. Los proveedores también son responsables de notificar a Medicaid sobre el seguro de terceros que descubren, así como de informar a Medicaid de cualquier pago de terceros que reciban en nombre del destinatario.

Por ejemplo, el consultorio de un médico le pide a un paciente en cada visita que haga una lista de los proveedores de seguro de salud que pueden cubrir su reclamo. Si el paciente responde que se ha registrado en Acme Health Care, esto se debe informar a Medicaid. El consultorio del médico debe enviar el reclamo a Acme y no a Medicaid.

Las agencias estatales de Medicaid están obligadas a rechazar las reclamaciones donde exista responsabilidad de terceros si reciben una reclamación sin la documentación del pago del seguro primario. La cobertura de seguro adicional no solo se limita a Medicare y seguro de salud. También se refiere al seguro de responsabilidad civil debido a accidentes automovilísticos y lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo.

Pagos de Medicaid con responsabilidad de terceros

En los casos en que exista responsabilidad de terceros, si la cantidad permitida por Medicaid para el servicio prestado es mayor que el pago de la tercera parte, Medicaid pagará la diferencia hasta la cantidad permitida de Medicaid. Sin embargo, en los casos en que el pago de terceros es más de lo que Medicaid permite, Medicaid realiza un "pago cero". Esto significa que el proveedor debe aceptar el pago del seguro primario como pago total y no puede facturar el saldo al paciente.

Por ejemplo, la cantidad permitida por Medicaid para un procedimiento es de $ 500. Si la tercera aseguradora solo paga $ 400, Medicaid pagará los $ 100 restantes. Sin embargo, si el tercero paga $ 500 o más, Medicaid hará un pago cero. De lo contrario, esta cantidad tendría que salir del bolsillo del paciente.

Las negaciones todavía pueden ocurrir

Es importante tener en cuenta que Medicaid no es una aseguradora. Medicaid es un programa que realiza pagos médicos en nombre del receptor. Si el proveedor o el destinatario no cumple con los requisitos de seguro de salud que resultan en un pago denegado, Medicaid también puede negarlo debido a un incumplimiento.

Medicaid está regulado por el estado. Por lo tanto, cada estado tiene sus propios requisitos de facturación. Los facturadores deben comunicarse con el programa de Medicaid en su propio estado para obtener información específica sobre la facturación.

Tenga en cuenta que Medicaid se expandió bajo la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio, cambiando los requisitos de elegibilidad y la cantidad de fondos que recibe cada estado. Sin embargo, a partir de 2016, todavía había 19 estados que optaron por salir de esta expansión.