Entendiendo el agujero de dona de la Parte D de Medicare

El período sin cobertura, o brecha de cobertura, es una de las partes más controvertidas del beneficio de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare y es motivo de preocupación para muchas personas que se han unido a un plan de medicamentos de la Parte D. La buena noticia es que se está reduciendo constantemente y para 2020, pagará el mismo 25 por ciento por los medicamentos que paga una vez que alcanza su deducible (si tiene uno).

Golpeando el agujero de buñuelo

Si bien todos los planes de medicamentos recetados deben explicar la brecha de cobertura en su literatura y publicidad, es una sorpresa para muchos afiliados cuando pasan bruscamente de hacer copagos o pagar el 25 por ciento de los costos de los medicamentos para pagar un porcentaje mucho mayor una vez que ingresan a la donut agujero. Sin embargo, no todas las personas con Medicare ingresarán a la brecha de cobertura y, si reúne los requisitos para recibir ayuda adicional para pagar los costos de la Parte D de Medicare, tampoco caerá en el período sin cobertura.

Cómo funciona el agujero de buñuelo

Este es el plan estándar de medicamentos recetados de la Parte D requerido por Medicare en 2018:

• Si se inscribe en un plan de medicamentos recetados de Medicare, es posible que tenga que pagar hasta los primeros $ 405 de sus costos de medicamentos, según su plan.Esto se conoce como el deducible. Algunos planes no tienen un deducible.
• Durante la fase de cobertura inicial (después de alcanzar el deducible, suponiendo que el plan tiene un deducible), usted paga un copago o coseguro, y su plan de medicamentos de la Parte D paga su parte por cada medicamento cubierto hasta que su monto combinado (incluido su deducible) alcance $ 3,750.
• Una vez que usted y su plan de medicamentos de la Parte D hayan gastado $ 3,750 en medicamentos cubiertos, estará en el período sin cobertura (ya que la cantidad que paga su plan también se cuenta, personalmente no habrá gastado tanto dinero en el desembolso de medicamentos). costos para el momento en que llegue al período sin cobertura). Antes de 2011, tenía que pagar el costo total de sus medicamentos recetados mientras se encontraba en el período sin cobertura. Sin embargo, a partir de 2011, un descuento comenzó a aplicarse al costo de los medicamentos mientras los afiliados se encontraban en el período sin cobertura. En 2018, no paga más del 35 por ciento del costo de un medicamento recetado de marca cubierto mientras se encuentra en el período sin cobertura y el 44 por ciento del costo de los medicamentos genéricos cubiertos.

• El período sin cobertura continúa hasta que su costo total de desembolso alcance los $ 5,000. Este monto anual de gastos de bolsillo incluye los montos de su deducible anual, copago y coseguro, e también incluye el descuento del fabricante en los medicamentos que obtiene mientras está en la brecha de cobertura (por lo tanto, aunque paga el 35 por ciento del costo de los medicamentos de marca en el período sin cobertura en 2018, el 85 por ciento del costo del medicamento se cuenta para sus costos de bolsillo, lo que lo ayuda a salir del margen sin cobertura). cuanto antes).
• Cuando su gasto en medicamentos alcanza los $ 5,000, la brecha de cobertura finaliza y su plan de medicamentos paga la mayor parte de los costos de sus medicamentos cubiertos por el resto del año. Luego, será responsable de un pequeño copago ($ 3.35 o $ 8.35, dependiendo de si el medicamento es genérico / marca preferida o marca no preferida) o coseguro (5 por ciento del costo), lo que sea excelente. Este nivel, cuando solo paga una parte muy pequeña de los costos de sus medicamentos, se conoce como cobertura catastrófica.

Los gastos descritos anteriormente solo incluyen el costo de los medicamentos recetados. No incluyen la prima mensual que paga por el plan de medicamentos recetados.

La cobertura puede diferir dependiendo de su plan

Es importante entender que su plan de medicamentos recetados de la Parte D puede diferir del plan estándar de Medicare solo si el plan le ofrece un mejor beneficio. Por ejemplo, su plan puede eliminar o disminuir el monto del deducible. Y su plan puede pagar medicamentos genéricos o de marca preferida en la brecha de cobertura.

Reforma de salud y Medicare Parte D

La Sección 3301 de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, aprobada como ley el 23 de marzo de 2010, realiza cambios a la Parte D de Medicare para reducir sus costos de bolsillo cuando llega al período sin cobertura, que incluye:

• En 2010, si tuvo gastos en la brecha de cobertura, debería haber recibido un reembolso de $ 250 de Medicare.
• A partir de 2011, si alcanzó el período sin cobertura, se le otorgó un descuento del 50 por ciento sobre el costo total de los medicamentos de marca mientras se encontraba en la brecha.
• Medicare comenzó a incluir gradualmente descuentos adicionales en el costo de los medicamentos de marca y genéricos, a partir de 2012. A partir de 2018, usted paga el 35 por ciento del costo de los medicamentos de marca en el período sin cobertura y el 44 por ciento del costo de los medicamentos genéricos.

Para 2020, en lugar de pagar el 100 por ciento de los costos de sus medicamentos recetados, su responsabilidad será del 25 por ciento, ya sea de marca o genérica.

Ejemplos de la Parte D de Medicare

Para comprender mejor cuánto le pueden costar los medicamentos recetados en Medicare D, aquí hay algunos ejemplos:

Charley SmithCharley Smith toma tres medicamentos para tratar la presión arterial alta y el colesterol alto. Estos medicamentos le costarán alrededor de $ 1,200 en 2018. Charley está cambiando a un plan de medicamentos recetados de Medicare que tiene una prima baja y ofrece el beneficio estándar de medicamentos de Medicare, incluido un deducible y ninguna cobertura de medicamentos en el período sin cobertura.

Esto es lo que costarán sus medicamentos recetados en el plan que ha seleccionado:

• Charley pagará un deducible de $405.
• Luego pagará el 25 por ciento (coseguro) del costo restante de $ 795 de sus medicamentos ($ 1200 - $ 405 = $ 795). Su costo de desembolso adicional durante este período de cobertura inicial será $199. ($ 795 x 25 por ciento = $ 199).
• Dado que Charley no alcanzó el límite de cobertura inicial de $ 3,750, no ingresará al período sin cobertura.

El costo total anual estimado de los medicamentos de venta con receta de Charley con su plan de la Parte D de Medicare será de $ 405 (deducible) + $ 199 (su participación del 25 por ciento de su cobertura de medicamentos) = $ 604 (más sus primas mensuales para el plan de la Parte D de Medicare).

Mary JonesMary Jones toma tres medicamentos para tratar su diabetes tipo 2, presión arterial alta y colesterol alto, todos medicamentos de marca. Estos medicamentos le costarán aproximadamente $ 4,500 en 2018. Mary se unió a un plan de medicamentos recetados de Medicare que ofrece el beneficio estándar de medicamentos de Medicare, incluido un deducible y no hay cobertura para medicamentos genéricos en el período sin cobertura.

Esto es lo que costarán sus medicamentos recetados en el plan que ha seleccionado:

• María pagará un deducible de $405.
• Luego pagará el 25 por ciento del costo de sus medicamentos por los siguientes $ 3,345 en medicamentos (ese es el límite de $ 3,750 menos el deducible de $ 405) hasta que alcance la brecha de cobertura. Su costo de desembolso adicional durante este período de cobertura inicial será de aproximadamente $836 (desde $ 3,345 veces el 25 por ciento = $ 836.25).
• Como Mary alcanzó $ 3,750 en gastos de drogas ($ 405 + $ 3,345 = $ 3,750), ella ingresará al período sin cobertura. Antes de 2011, Mary habría sido responsable del 100 por ciento de sus costos en este momento.Sin embargo, dado que todos los medicamentos de Mary son nombres de marca, solo tendrá que pagar alrededor del 35% de los costos de los medicamentos mientras se encuentre en el período sin cobertura. Necesita acumular otros $ 1,250 en costos de medicamentos antes de salir del período sin cobertura, pero tanto sus propios costos (35 por ciento del costo de los medicamentos) como el 50% de descuento que ofrece el fabricante del medicamento contarán para alcanzar esos $ 1,250. Entonces, si bien eso llevará alrededor de $ 1,470 en costos totales de medicamentos ($ 1,250 dividido por 85 por ciento), Mary solo tendrá que pagar aproximadamente $515 de su propio bolsillo mientras se encuentra en el período sin cobertura (35 por ciento de esos $ 1,470).

El costo total anual estimado de medicamentos recetados de Mary para el año con su plan de la Parte D de Medicare será de $ 405 (deducible) + $ 836 (su participación del 25 por ciento de su cobertura de medicamentos antes del período sin cobertura) + $ 515 (lo que debe pague mientras está en el período sin cobertura) = $ 1,756 (más sus primas mensuales para el plan de la Parte D de Medicare).