Tratamiento de los síndromes mielodisplásicos (MDS)

El síndrome mielodisplásico, o MDS, incluye una variedad de trastornos diferentes que afectan el funcionamiento de la médula ósea. La médula ósea produce nuevos glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas para la coagulación, por lo que una mala función de la médula puede provocar anemia, bajos recuentos de células y otros problemas.

Las principales preocupaciones con MDS son a) estas cuentas bajas y todos los problemas relacionados; yb) la posibilidad de que los SMD evolucionen a cáncer: leucemia mieloide aguda o AML.

Diferentes tipos de MDS son tratados de manera muy diferente. No todas las terapias de MDS son apropiadas para todos los pacientes con MDS. Las opciones para el tratamiento con MDS incluyen atención de apoyo, terapia de baja intensidad, terapia de alta intensidad y / o ensayos clínicos.

Consideraciones de tratamiento

Cuando discuta su plan de tratamiento MDS con su médico, los llamados factores relacionados con el paciente pueden ser muy importantes. Ejemplos de factores relacionados con el paciente incluyen los siguientes:

• Cómo te llevabas con las actividades diarias antes del diagnóstico de MDS
• Otras condiciones médicas que tiene
• Tu edad
• Los costos financieros de diversos tratamientos.
• ¿Qué riesgos de tratamiento son aceptables para usted?

Las características de su forma particular de MDS también son muy importantes. Ejemplos de características y hallazgos específicos incluyen los siguientes:

• Marcadores y resultados de las pruebas genéticas de su médula ósea, que ayudan a determinar las opciones disponibles para usted, la probabilidad de que su MDS progrese a leucemia y los resultados que se pueden esperar de ciertas terapias.
• Cómo su MDS está afectando el número de células sanas en su sangre circulante
• Qué tan grave es su enfermedad en términos de la cantidad de células inmaduras de "explosión" en su médula

Sus metas para lo que quiere salir del tratamiento también tienen en cuenta el plan. Ejemplos de diferentes objetivos de tratamiento incluyen los siguientes:

• Solo para sentirme mejor
• Limita tu necesidad de tener tantas transfusiones.
• Mejora tu anemia, neutropenia y trombocitopenia.
• Lograr una remision
• Cura tu MDS

Ver y esperar

Para los pacientes que tienen un MDS de bajo riesgo según lo determinado por el Sistema de puntuación de pronóstico internacional, o IPSS, y los conteos sanguíneos completos estables (CSC), a veces el mejor enfoque para la terapia es la observación y el apoyo, según sea necesario.

En este caso, deberá ser monitoreado para detectar cambios en su médula ósea que podrían indicar la progresión de la enfermedad. Los CBC regulares, así como el aspirado de médula ósea y la biopsia, pueden ser parte del monitoreo.

Cuidados de apoyo

La atención de apoyo se refiere a las terapias utilizadas para tratar y administrar el MDS; estos tratamientos pueden mejorar en gran medida la condición de una persona, pero no llegan a atacar las células que causan el MDS.

TransfusionesSi sus recuentos sanguíneos comienzan a disminuir y experimenta síntomas, puede beneficiarse de una transfusión de glóbulos rojos o plaquetas. La decisión de recibir una transfusión dependerá de otras afecciones médicas que tenga y de cómo se sienta.

Sobrecarga de hierro y terapia de quelaciónSi comienza a requerir múltiples transfusiones de sangre cada mes, puede correr el riesgo de desarrollar una condición llamada sobrecarga de hierro. Los altos niveles de hierro en las transfusiones de glóbulos rojos pueden causar un aumento en las reservas de hierro en su cuerpo. Tales niveles altos de hierro pueden dañar tus órganos.

Los médicos pueden tratar y prevenir la sobrecarga de hierro de las transfusiones múltiples usando medicamentos llamados quelantes de hierro, que incluyen una terapia oral, deferasirox (Exjade) o una infusión llamada mesilato de deferoxamina (Desferal). Las pautas de práctica de la National Comprehensive Cancer Network, o NCCN, ofrecen criterios que su médico puede usar para decidir si necesita terapia de quelación de hierro.

Factores de crecimientoCiertas personas con anemia por MDS pueden beneficiarse al recibir medicamentos para el factor de crecimiento llamados agentes de estimulación con eritropoyetina o proteínas (ESA). Los ejemplos de ESA incluyen la epoetina alfa (Eprex, Procrit o Epogen) o la darbepoyetina alfa de acción más prolongada (Aranesp). Estos medicamentos se administran como una inyección en el tejido graso (inyección subcutánea). Si bien estos medicamentos no son útiles para todos los pacientes con SMD, pueden ayudar a prevenir las transfusiones de sangre en algunos.

Es posible que su médico le ofrezca comenzar con un factor estimulante de colonias, como G-CSF (Neupogen) o GM-CSF (leucina), si su recuento de glóbulos blancos disminuye a causa de su MDS. Los factores estimulantes de colonias ayudan a estimular su cuerpo para producir más enfermedades que combaten los glóbulos blancos llamados neutrófilos. Si sus recuentos de neutrófilos son bajos, tiene un mayor riesgo de desarrollar una infección peligrosa. Esté atento a cualquier signo de infección o fiebre, y consulte a un proveedor de atención médica tan pronto como sea posible si está preocupado.

Terapia de baja intensidad

La terapia de baja intensidad se refiere al uso de quimioterapia de baja intensidad o agentes conocidos como modificadores de la respuesta biológica. Estos tratamientos se brindan principalmente en el ámbito ambulatorio, pero algunos de ellos pueden requerir atención de apoyo u hospitalización ocasional después, por ejemplo, para tratar una infección resultante.

Terapia epigenéticaUn grupo de medicamentos llamados agentes de hipometilación o desmetilación son las armas más nuevas en la lucha contra el MDS.

La azacitidina (Vidaza) ha sido aprobada por la FDA para su uso en todas las clasificaciones franco-estadounidenses-británicas (FAB) y en todas las categorías de riesgo IPSS de MDS. Este medicamento generalmente se administra como una inyección subcutánea durante 7 días seguidos, cada 28 días durante al menos 4-6 ciclos. Los estudios de azacitidina han mostrado tasas de respuesta del 60 por ciento, y aproximadamente el 23 por ciento logró una remisión parcial o completa de su enfermedad. La azacitidina a menudo causa una caída inicial en los recuentos de células sanguíneas que pueden no recuperarse hasta después de los primeros uno o dos ciclos.

Otro tipo de agente hipometilante que se usa en la terapia para MDS es la decitabina (Dacogen). Muy similar en estructura a la azacitidina, también está aprobada por la FDA para todos los tipos de MDS. El régimen de tratamiento se asoció generalmente con toxicidades de tipo de baja intensidad, por lo que también se considera una terapia de baja intensidad.Decitabine puede administrarse por vía intravenosa o subcutánea. Un estudio en el que se administró decitabina por vía intravenosa durante 5 días mostró una tasa de remisión completa de casi el 40 por ciento. Se están investigando regímenes de dosificación alternativos.Terapia inmunosupresora y modificadores de la respuesta biológica.En el MDS, los glóbulos rojos, los glóbulos blancos y las plaquetas se matan o mueren antes de que sean lo suficientemente maduros para ser liberados de la médula ósea al torrente sanguíneo. En algunos casos, los linfocitos (un tipo de glóbulo blanco) son responsables de esto. Para esos pacientes, puede ser efectivo usar una terapia que afecte el sistema inmunológico.

Los agentes no quimioterapéuticos y de baja intensidad (modificadores de la respuesta biológica) incluyen globulina antitimocítica (ATG), ciclosporina, talidomida, lenalidomida, proteína de fusión del receptor del factor de necrosis tumoral y análogos de vitamina D. Todos estos han demostrado al menos algunos en los primeros ensayos, pero muchos necesitan más ensayos clínicos para comprender la efectividad en diferentes tipos de MDS.

Las personas que tienen un tipo particular de MDS llamado síndrome de 5q, en el cual hay un defecto genético en el cromosoma 5, pueden tener una respuesta a un medicamento llamado lenalidomida (Revlimid). Por lo general, la lenalidomida se usa en pacientes con SMD de riesgo IPSS bajo o bajo intermedio que dependen de la transfusión de glóbulos rojos. En los estudios de lenalidomida, muchos pacientes redujeron los requisitos de transfusión, de hecho casi el 70 por ciento, pero continuaron experimentando bajos recuentos de plaquetas y neutrófilos. Los beneficios del tratamiento de SMD de alto riesgo, o subtipos distintos al síndrome 5q con lenalidomida aún se están estudiando.

Terapia de alta intensidad

QuimioterapiaCiertos pacientes con MDS de alto riesgo, o tipos de FAB RAEB y RAEB-T, pueden ser tratados con quimioterapia intensiva. Esta quimioterapia, el mismo tipo que se usa en el tratamiento de la leucemia mielógena aguda (AML), apunta a destruir la población de células anormales en la médula ósea que conduce al MDS.

Si bien la quimioterapia puede ser beneficiosa en algunos pacientes con SMD, es importante tener en cuenta que los pacientes mayores con otras afecciones médicas enfrentan riesgos adicionales. Los beneficios potenciales de la terapia deben superar el riesgo involucrado.

Se están realizando investigaciones para comparar los resultados de la quimioterapia intensiva sobre los de azacitidina o decitabina.

Trasplante de células madreLos pacientes con MDS IPSS de alto riesgo pueden lograr curar su enfermedad con un trasplante alogénico de células madre. Desafortunadamente, la naturaleza de alto riesgo de este procedimiento limita su uso. De hecho, el trasplante alogénico de células madre puede tener una tasa de mortalidad relacionada con el tratamiento de hasta el 30%. Por lo tanto, esta terapia generalmente solo se usa en pacientes más jóvenes que gozan de buena salud.

Los estudios actuales están investigando el papel de los llamados "mini" trasplantes no mieloablativos en pacientes de edad avanzada con SMD. Si bien tradicionalmente se ha considerado que estos tipos de trasplantes son menos efectivos que los trasplantes estándar, su menor toxicidad puede convertirlos en una opción para los pacientes que de otro modo no serían elegibles.

Resumen:

Debido a los diferentes tipos de MDS y los diferentes tipos de pacientes, no existe un tratamiento único para todos. Por lo tanto, es importante que los pacientes con MDS discutan todas las opciones con su equipo de atención médica y encuentren una terapia que les brinde los mejores beneficios con la menor cantidad de toxicidad.

Los ensayos clínicos con terapias más nuevas para MDS están en marcha, así que permanezca atento. Por ejemplo, se está investigando el ruxolitinib (Jakafi) para el tratamiento de pacientes con SMD de riesgo bajo o intermedio.