Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de Graves durante el embarazo

Cuando el hipertiroidismo no se controla durante el embarazo, se asocia con una variedad de complicaciones, que incluyen aborto espontáneo, hipertensión inducida por el embarazo, parto prematuro, bajo peso al nacer, restricción del crecimiento intrauterino, muerte fetal, tormenta tiroidea e insuficiencia cardíaca congestiva materna. Por lo tanto, el diagnóstico y tratamiento adecuados de la enfermedad de Graves y el hipertiroidismo durante el embarazo es esencial.

De acuerdo con las "Pautas de la Asociación Americana de Tiroides para el Diagnóstico y el Manejo de la Enfermedad de la Tiroides durante el Embarazo y el Posparto" de 2011, "las mujeres que tienen la enfermedad de Graves deben concebir solo después de que estén eutiroideas, definidas como tener niveles normales de tiroides. Las Pautas recomiendan encarecidamente la anticoncepción hasta que esto se logre, y recomiendan que los médicos ofrezcan asesoramiento a las mujeres sobre las implicaciones del tratamiento en los planes de concepción.

Específicamente, las Pautas recomiendan que los pacientes con enfermedad de Graves reciban terapia ablativa con cirugía o yodo radiactivo (RAI) o medicamentos antitiroideos.

Las Directrices recomiendan la cirugía para una mujer que tiene niveles altos de anticuerpos del receptor de TSH (TRAb) y que planea quedar embarazada dentro de dos años. La razón es que los niveles de TRAb tienden a subir después de la RAI y se mantienen elevados.

Si se realiza la RAI, se debe realizar una prueba de embarazo 48 horas antes de la administración de la RAI.

Después de la cirugía o la RAI, las Pautas recomiendan esperar seis meses para concebir, para permitir que una mujer reciba una dosis estable de reemplazo de hormona tiroidea, con niveles de TSH objetivo entre.3 y 2.5.

Para los medicamentos antitiroideos, las mujeres deben ser informadas sobre los riesgos asociados con el propiltiouracilo (PTU) y el metimazol, y si se usan estos medicamentos, se debe usar la PTU en el primer trimestre del embarazo. El metimazol (nombre de marca: tapazol) presenta riesgos para el feto si se usa en el primer trimestre. Las Directrices también recomiendan considerar la interrupción de la PTU después del primer trimestre y el cambio a metimazol, para disminuir el riesgo de enfermedad hepática asociada con la PTU.

Tratamiento del hipertiroidismo de Graves durante el embarazo

El tratamiento primario para el hipertiroidismo durante el embarazo son los medicamentos antitiroideos, sin embargo, entre el 3% y el 5% de los pacientes tienen efectos secundarios relacionados con los medicamentos, como reacciones alérgicas y erupciones cutáneas.

Debido a que los medicamentos antitiroideos atraviesan la placenta, se debe tener cuidado con el uso de medicamentos antitiroideos durante el embarazo. En particular, la principal preocupación es la capacidad del metimazol para causar malformaciones congénitas; estas complicaciones no están asociadas con el uso de PTU. Sin embargo, la PTU conlleva un riesgo de toxicidad para el hígado, y las Directrices recomiendan que se use PTU en el primer trimestre, y que los pacientes deben cambiar a metimazol después del primer trimestre.

Los bloqueadores beta no suelen recomendarse durante el embarazo, ya que están asociados con la restricción del crecimiento intrauterino, la frecuencia cardíaca fetal baja y la hipoglucemia en los recién nacidos.

Medicamentos antitiroideos durante el embarazo

Las Directrices recomiendan que las mujeres que toman medicamentos antitiroideos durante el embarazo se sometan a un control regular de T4 libre y TSH, de modo que los valores de T4 libre permanezcan en el límite superior de la normal, o justo por encima del mismo, mientras toman la dosis más baja posible de medicamentos antitiroideos. La T4 libre y la TSH deben medirse cada dos o cuatro semanas al inicio del tratamiento, y cada cuatro o seis semanas después, para alcanzar los niveles sanguíneos deseados. Por lo general, debido a que el hipertiroidismo a menudo se normaliza durante el embarazo, los medicamentos antitiroideos pueden terminar en el tercer trimestre hasta en 20 a 30% de los pacientes.

Las pautas recomiendan que las mujeres que tienen niveles altos de anticuerpos del receptor de TSH (TRAb) continúen con el tratamiento con medicamentos antitiroideos hasta el parto.

Tiroidectomía para la enfermedad de Graves durante el embarazo

Si una mujer es alérgica a los medicamentos antitiroideos, requiere altas dosis para controlar el hipertiroidismo o no está siguiendo su terapia con medicamentos, las Pautas indican que se debe considerar la tiroidectomía. Si se necesita una cirugía de tiroides, conocida como tiroidectomía, el momento óptimo es durante el segundo trimestre del embarazo.

En el momento de la cirugía, los niveles de TRAb deben medirse para evaluar el riesgo potencial de hipertiroidismo en el feto. Las Pautas recomiendan la preparación con un bloqueador beta y un curso corto de solución de yodo potásico antes de la cirugía de tiroidectomía.

Riesgos fetales en mujeres embarazadas con hipertiroidismo de tumbas activas

Hay una serie de riesgos para el feto de una mujer con hipertiroidismo de Graves activo, que incluye:

• hipertiroidismo fetal
• hipertiroidismo neonatal
• hipotiroidismo fetal
• hipotiroidismo neonatal
• hipotiroidismo central

Los factores que pueden afectar el riesgo fetal incluyen:

• mal control del hipertiroidismo durante el embarazo, lo que puede causar hipotiroidismo central transitorio en el feto.
• altas dosis de medicamentos antitiroideos, que pueden causar hipotiroidismo fetal y neonatal.
• niveles altos de TRAb sérico entre las 22 y 26 semanas de gestación, que pueden causar hipertiroidismo fetal o neonatal.

Según las Pautas, más del 95% de las mujeres con enfermedad de Graves tienen evidencia de TRAb, incluso después de una terapia ablativa, y la TRAb debe ser monitoreada en mujeres embarazadas:

• con hipertiroidismo activo;
• que previamente recibió tratamiento con RAI;
• con un historial de parto de un infante con hipertiroidismo; y
• que tuvo una tiroidectomía durante el embarazo, para tratar el hipertiroidismo.

El hipertiroidismo fetal y neonatal ocurre entre el 1% y el 5% de todas las mujeres embarazadas con un historial activo o pasado de hipertiroidismo de Graves, y se asocia con una serie de complicaciones.

En una mujer embarazada que tiene un historial activo o pasado de la enfermedad de Graves, la TRAb debe medirse entre las 20 y 24 semanas de gestación. De acuerdo con las Directrices, un valor que es más de tres veces el límite superior de la normalidad se considera un marcador para el seguimiento del feto, lo que idealmente involucra a un médico especializado en medicina materno-fetal.

Si se requiere seguimiento, se deben realizar ecografías para controlar el desarrollo fetal.