¿Qué son las exenciones 1332 y qué estados las están utilizando?

La sección 1332 de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio permitió la creación de 1332 exenciones. Si el gobierno federal lo aprueba, las exenciones 1332 permiten que los estados renuncien o cambien varias disposiciones de la ACA para utilizar un enfoque innovador y específico del estado para la reforma de la atención médica. Pero para proteger a los consumidores, la ACA incluye pautas estrictas en cuanto a qué disposiciones de la ACA pueden ser anuladas, y requiere que los estados garanticen que las personas estarán al menos tan bien protegidas por la exención como lo estarían con la propia ACA.

Aunque la ACA se promulgó en 2010 y la mayor parte de sus disposiciones entraron en vigencia en 2014, las fechas efectivas más tempranas posibles para las exenciones de 1332 fueron en enero de 2017. Solo un estado, Hawai, tenía una exención de 1332 en vigor a partir de enero de 2017, pero varias otras los estados buscaron exenciones en 2017, y se espera que más se sigan en el futuro.

Entonces, aunque hablar de exenciones de 1332 fue en gran parte académico en años anteriores, es más probable que surja una conversación ahora. Echemos un vistazo a cómo funcionan las exenciones 1332, qué pueden hacer los estados (y qué no pueden hacer) con ellas y cómo se están implementando hasta ahora.

Las reglas básicas para 1332 renuncias

Cuando se redactó la ley ACA, los legisladores reconocieron que los estados tienen una variedad de circunstancias únicas que podrían no ser bien atendidas por un enfoque único para todos. Al mismo tiempo, también sabían que algunos estados preferirían un enfoque muy práctico a la reforma de la atención de salud, lo que dejaría a los consumidores con poca protección regulatoria si a los estados simplemente se les permitiera renunciar a las disposiciones de la ACA sin las pautas estrictas que rigen el proceso.

Históricamente, antes de que ACA creara un piso federal en términos de un marco regulatorio básico, los estados estaban en todo el mapa en términos de cómo regulaban los seguros de salud. Algunos estados ya tenían regulaciones vigentes que excedían las reglas de la ACA (Nueva York, por ejemplo, no permite que las primas difieran según la edad, que es más estricta que la ACA; la regulación de Nueva York ha estado vigente desde la década de 1990). En el otro extremo del espectro, algunos estados prefirieron adoptar un enfoque mucho más basado en el mercado, con poca supervisión regulatoria antes de que la ACA estableciera estándares mínimos que se aplican en todos los estados.

Entonces, mientras que la Sección 1332 de la ACA permite a los estados innovar y adoptar su propio enfoque de la reforma de salud, hay algunas reglas básicas que deben seguirse. Primero, solo hay ciertas disposiciones de la ACA que pueden ser eximidas con una exención 1332. Las secciones renunciables incluyen:

• ACA Título I, Subtítulo D, Partes I y II. Estas secciones corresponden a los requisitos esenciales de beneficios de salud, los requisitos de valor actuarial (es decir, la disposición de la ACA que requiere que todos los planes se ajusten a las categorías de bronce, plata, oro, platino o catastróficas), las reglas que definen qué empleadores se consideran pequeños grupos, los requisitos de adecuación de la red, el único requisito de la agrupación de riesgos (es decir, la regla que exige que una aseguradora en el mercado individual o de grupos pequeños coloque todos sus planes individuales y / o de grupos pequeños en una agrupación de riesgos, independientemente de si ' se venden en o fuera de intercambio), y los requisitos en términos de funciones que deben realizar los intercambios estatales.
• ACA Sección 1402. Esta sección se refiere a las reducciones de costos compartidos (CSR, por sus siglas en inglés), que reducen los costos de bolsillo para los afiliados de bajos ingresos con planes de plata.
• Sección 36B del Código de Rentas Internas. Esta sección se refiere al crédito fiscal de prima de la ACA (subsidio de prima). Establece las reglas en términos de quién es elegible para el crédito fiscal de prima, cuánto será el crédito fiscal de cada afiliado elegible y cómo se distribuye el crédito fiscal.

• Sección 4980H del Código de Rentas Internas. Esta sección se refiere al mandato del empleador de la ACA, que requiere que los empleadores con 50 o más empleados equivalentes a tiempo completo ofrezcan un seguro de salud de valor mínimo asequible o enfrenten una posible multa fiscal.
• Sección 5000A del Código de Rentas Internas. Esta sección se refiere al mandato individual de la ACA, que requiere que la mayoría de los estadounidenses mantengan una cobertura de seguro de salud o enfrenten una multa fiscal.

Permitir que los estados renuncien a esas disposiciones ciertamente les otorga cierta latitud significativa en cuanto a los cambios que pueden hacer. Pero muchas de las protecciones importantes para el consumidor de la ACA no se encuentran en esas secciones que se pueden renunciar. La disposición de la ACA que prohíbe a los aseguradores rechazar a los solicitantes con condiciones preexistentes (o cobrarles primas más altas) no puede ser eximida con una exención 1332, ni puede la prohibición de la ACA sobre los límites de por vida y anuales de los beneficios de salud esenciales (aunque como se indicó anteriormente, las propias reglas de beneficios de salud pueden ser ajustadas).

Los estados no pueden ajustar la regla ACA que requiere que las aseguradoras permitan a los adultos jóvenes permanecer en el plan de salud de los padres hasta los 26 años (esta es una disposición popular que los estados probablemente no querrían renunciar de todos modos), y no pueden renunciar a las reglas generales que prohíben discriminación por historial médico, discapacidad, raza, edad o género.

Si bien existe cierto alcance en términos de lo que se puede renunciar, la ACA también incluye tres reglas básicas que esencialmente requieren que los estados se aseguren de que sus residentes no estarán en una situación peor que con la ACA no ajustada en su lugar. Para que se apruebe una exención de la Sección 1332, el estado debe demostrar en sus propuestas de exención que si se implementa la exención:

• La cobertura será al menos tan completa como lo sería sin la exención.
• La cobertura será al menos tan asequible como lo sería sin la exención.
• La cantidad de personas que tendrán cobertura una vez que se establezca la exención debe ser al menos la cantidad que tendría cobertura sin la exención.

Y una cuarta regla asegura que el gobierno federal no estará en peor situación según los términos de la exención:

• La exención debe ser neutral para el gobierno federal.

Entonces, si bien los estados pueden tomar el dinero que hubieran recibido para subsidios de primas y reducciones de costos compartidos y usarlo para otro propósito, por ejemplo, el gobierno federal no puede terminar gastando más en un estado bajo la exención de lo que habría gastado sin él. la renuncia

¿Qué estados han recibido la aprobación federal para sus exenciones de 1332?

Cuatro estados (Hawai, Alaska, Minnesota y Oregón) han recibido la aprobación federal para sus exenciones de 1332 en noviembre de 2017.

Hawái entró en vigencia en 2017 y permitió al estado abandonar su bolsa de seguros de salud para pequeñas empresas. Hawaii tiene una ley en vigencia desde la década de 1970 que requiere que todos los empleadores (independientemente de lo grande que sea el negocio) ofrezcan cobertura a cualquier empleado que trabaje al menos 20 horas por semana, y la cobertura del empleado no puede costarle más al empleado. 1.5 por ciento de sus salarios. Esta es una regla mucho más estricta, tanto en términos de asequibilidad como a los empleados a los que se les debe ofrecer cobertura, que la ACA, y el gobierno federal acordó que Hawaii podría usar una exención 1332 para eliminar el requisito de la ACA de que los estados mantengan intercambios de seguros de salud para pequeñas empresas.

En Alaska, Minnesota y Oregon, las exenciones aprobadas de 1332 entrarán en vigencia en enero de 2018. En los tres casos, la exención se está utilizando para permitir el financiamiento federal para programas de reaseguros estatales. El reaseguro es un sistema mediante el cual una entidad separada (el estado, en estos casos) acuerda cobrar el costo de los reclamos que excedan un determinado monto en dólares y cubrirlos hasta que alcancen otro monto en dólares. El resultado es primas más bajas, ya que las aseguradoras no están enganchadas por el costo total de las reclamaciones de alto costo (la ACA incluía un programa de reaseguro en todo el país, pero era temporal y solo duró hasta el 2016).

Cuando las primas disminuyen, otras dos cosas suceden:

• Entre las personas que no reciben subsidios de primas, más personas compran seguros a medida que se vuelven más asequibles.
• Y entre las personas que obtienen subsidios de primas, la cantidad que el gobierno federal tiene que gastar en los subsidios disminuye (esto se debe a que los subsidios de primas están diseñados para mantener la cobertura en niveles que se consideran asequibles; cuando las primas previas a los subsidios son más bajas, los subsidios no tiene que ser tan grande para que el monto posterior al subsidio llegue al mismo nivel asequible).

Entonces, más personas terminan cubiertas con un programa de reaseguro establecido, y el gobierno ahorra dinero en subsidios de primas. En Alaska, Minnesota y Oregón, a los estados se les permitirá usar el dinero que el gobierno federal habría gastado en subsidios de primas, y en su lugar, utilizarlo para financiar el programa de reaseguro (esto se conoce como "ahorros de transferencia"). En los tres estados, las primas para 2018 son significativamente más bajas de lo que hubieran sido sin el programa de reaseguro, y se espera que esto resulte en más personas con seguro de salud.

Massachusetts también presentó una exención de 1332 en septiembre de 2017, buscando establecer un fondo de estabilización de primas en lugar de pagos de reducción de costos compartidos federales para 2018. Pero los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid determinaron que la propuesta de exención se presentó demasiado tarde, y no hubo No es el momento de aprobarlo a tiempo para el inicio de la inscripción abierta el 1 de noviembre de 2017 (en última instancia, el gobierno federal eliminó los fondos para la reducción de costos compartidos en octubre de 2017).

Estados que han retirado sus propuestas de renuncia 1332

Cuatro estados, California, Vermont, Oklahoma y Iowa, han presentado exenciones de 1332, pero posteriormente decidieron no seguir adelante con ellas.

California había propuesto una propuesta de exención de 1332 que habría permitido a los inmigrantes indocumentados comprar seguros de salud a precio completo (es decir, sin subsidios para primas) en el intercambio del estado. Pero el estado retiró la propuesta de exención a principios de 2017, porque les preocupaba que la Administración Trump pudiera usar los datos del intercambio del estado para localizar y deportar a los inmigrantes indocumentados.

Vermont presentó una propuesta de exención 1332 a principios de 2016, solicitando permiso para no tener un portal de intercambio de pequeñas empresas (SHOP). Su renuncia se consideró incompleta y no avanzaron para completarla. Pero Vermont ha utilizado un enfoque directo a asegurador para sus inscripciones de intercambio SHOP desde 2014.Vermont también consideró el uso de una exención 1332 para establecer un sistema de un solo pagador que habían planeado implementar a partir de 2017, pero en última instancia, cerraron el esfuerzo en ese esfuerzo antes de presentar la propuesta de exención, ya que determinaron que El sistema sería demasiado caro.

Iowa y Oklahoma presentaron 1332 propuestas de exenciones en 2017 que pretendían implementar a tiempo para 2018, con la esperanza de reducir las primas en sus mercados de seguros individuales. La exención de Iowa habría alterado en gran medida el mercado individual del estado, mientras que la de Oklahoma habría establecido un programa de reaseguro y el estado anticipó que con una serie de exenciones futuras de 1332 para realizar cambios de mayor alcance. Pero ambas propuestas de exención fueron retiradas por el estado cuando se hizo evidente que no iban a ser aprobadas a tiempo para hacer una diferencia en las primas de 2018.

Los detalles de todas las 1332 exenciones que se enviaron oficialmente a CMS, incluidas las que se retiraron y aprobaron, están disponibles en esta página web de CMS.

Y varios otros estados están considerando exenciones de 1332, y han promulgado leyes para iniciar el proceso, o han redactado públicamente propuestas de exenciones de 1332. Espere ver más de esto a lo largo de 2018.