Cambio de direcciones en el diagnóstico y tratamiento de la EPOC

En 2017, la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD), un comité internacional de expertos médicos, actualizó sus recomendaciones sobre el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Desde su lanzamiento anterior en 2012, el comité ha realizado cambios significativos en la forma en que los médicos deben abordar la enfermedad, simplificando las definiciones y cambiando la manera en que se evalúan los síntomas y se prescriben terapias farmacológicas.

A medida que los científicos continúan obteniendo información sobre el efecto y la efectividad a largo plazo de los tratamientos para la EPOC, el enfoque se está centrando cada vez más en el paciente, adaptando los tratamientos al individuo en lugar de a la etapa de la enfermedad.

Cambios en la definición

Entre los cambios clave en la actualización de 2017 está la definición de la EPOC en sí misma. En el pasado, la enfermedad se definía en gran medida por sus procesos, desde los mecanismos de inflamación hasta la forma en que progresaba la enfermedad.

No más. En su lugar, el comité GOLD define la EPOC como un "enfermedad común, prevenible y tratable que se caracteriza por síntomas respiratorios persistentes y limitación del flujo aéreo … generalmente causada por una exposición significativa a partículas o gases nocivos".

La enfermedad ya no se describe en términos de exacerbaciones o vías de enfermedad o enfermedades concomitantes. En su lugar, se divide en una simple causa y efecto: cómo la exposición a una sustancia nociva (como los cigarrillos) puede causar una enfermedad respiratoria persistente.

Si bien este cambio puede parecer incidental, supera uno de los principales desafíos en el diagnóstico y tratamiento de la EPOC. Reconoce que las personas sin evidencia clínica de obstrucción de las vías respiratorias pueden tener síntomas de la enfermedad, a veces graves.

Entonces, en lugar de comparar los resultados de laboratorio con los síntomas, los médicos ahora se centran en la causa, el efecto y la experiencia del paciente para dirigir el curso del tratamiento.

Cambios en nuestra comprensión del desarrollo de la enfermedad

Igualmente en conflicto ha sido nuestra comprensión del desarrollo de la enfermedad. Si bien en gran medida asociamos la EPOC con el hábito de fumar (definido por el comité GOLD como "autoinfligido"), el hecho simple es que no todos los fumadores tienen EPOC y no todas las personas con EPOC son fumadores.

El informe actualizado de GOLD reconoce que aún no sabemos por completo dónde se encuentra el punto de inflexión en relación con quién recibe la EPOC y quién no. Además de la exposición a los cigarrillos, el comité GOLD reconoce otros posibles factores relacionados con la enfermedad, entre ellos:

• Pobre crecimiento pulmonar durante la gestación y la infancia.
• Exposición a sustancias químicas nocivas en entornos laborales.
• Diferentes tipos de contaminación del aire.
• Estado socioeconómico pobre.
• Viviendas mal ventiladas.
• Exposición a combustibles quemados (incluyendo incendios de leña y combustible para cocinar)
• Otros trastornos pulmonares (como bronquitis crónica o infecciones)
• Una respuesta inflamatoria anormal, tal vez congénita o el resultado de una lesión pulmonar progresiva o previa

Lo que esto nos dice simplemente es que, hasta que comprendamos mejor la verdadera patogenia (vía de la enfermedad) de la EPOC, debemos analizar la enfermedad y las causas de la enfermedad desde una perspectiva mucho más amplia que los cigarrillos y los cigarrillos solos..

Cambios en las prácticas de tratamiento

En el pasado, los planes de tratamiento se determinaban mediante una prueba conocida como FEV1 post broncodilatador. Según los resultados, la enfermedad de la persona se clasificaría como A (leve), B (moderada), C (grave) o D (muy grave). El tratamiento entonces sería prescrito basado en la clasificación.

En su actualización de 2012, el comité GOLD revisó las pautas para que la calificación de ABCD se determinara mediante una revisión de los resultados de laboratorio, incluido el FEV1 y el historial de exacerbaciones de EPOC de la persona.

El problema con ambas metodologías es que no reconocieron que los síntomas de la EPOC no siempre coinciden con el grado. Por un lado, una persona sin evidencia de obstrucción de la vía aérea puede tener síntomas severos de EPOC. Por otro lado, una persona con evidencia de obstrucción moderada puede tener pocos síntomas y manejarse bien.

Debido a esto, las nuevas directrices recomiendan que el tratamiento farmacéutico de la EPOC se guíe únicamente por los síntomas del individuo. Además, la determinación debe basarse en una autoevaluación por parte del paciente.

Muchos médicos ya han comenzado a hacer esto utilizando una prueba de evaluación de la EPOC (TAC) en la que se le pide a la persona que evalúe la gravedad de los síntomas o el deterioro en una escala de cero a cinco. La prueba no solo tiene como objetivo establecer la gravedad de los síntomas, sino también la forma "mala" o "buena" que una persona percibe que tiene su enfermedad. Estas ideas pueden ayudar a un médico a predecir cómo una persona enfrentará el tratamiento, que puede incluir medicamentos, ejercicio, dieta y dejar de fumar.

Al cambiar el enfoque al paciente, las pautas actualizadas de GOLD afirman la importancia de la experiencia clínica y el juicio para dirigir el tratamiento en lugar de adherirse a un libro de jugadas único para todos.