¿Rechazar la diálisis? Esto es lo que podrías esperar

Los pacientes con enfermedad renal avanzada que se aproxima a la etapa 5 tienen dos opciones cuando se trata de controlar su enfermedad, ya sea comenzar con algún tipo de diálisis (la hemodiálisis en el centro es la más común en los EE. UU. O la diálisis domiciliaria que puede ser hemodiálisis o diálisis peritoneal), o recibir un trasplante de riñón. Pero, ¿qué pasa si un paciente no puede tener o no quiere ninguna de estas opciones por cualquier motivo? ¿Qué sucede cuando un paciente con insuficiencia renal no recibe diálisis o un trasplante? ¿Cuánto tiempo pueden esperar vivir? Este artículo intentará responder algunas de estas preguntas.

NO ELEGIR EL DIÁLISIS ES REALMENTE UNA ELECCIÓN VÁLIDA, SÓLO PARA EL PACIENTE ADECUADO

Decidir quién es ese "paciente correcto" es una decisión que es mejor dejar en la discusión entre el paciente y su nefrólogo. Tradicionalmente, cuando los pacientes no eran considerados candidatos para diálisis, los nefrólogos dirían "vamos a retener diálisis en la Sra. X ". Sin embargo, decir" retener "tiene connotaciones negativas (piense que" vamos a suspender el soporte de vida, etc. "). Para un paciente típico y su familia, da la impresión de que el médico no va. para ofrecer algo y básicamente esperamos hasta que el paciente muera. Sin embargo, esto no podría estar más lejos de la verdad, ya que muchas complicaciones de la enfermedad renal pueden y deben manejarse con medicamentos. En otras palabras, los nefrólogos todavía pueden ofrecer mucho; prácticamente todo lo que no sea conectar al paciente a la máquina de diálisis. Y, por lo tanto, para comunicar mejor lo que todavía se puede hacer para el paciente, el término apropiado para el manejo no dialítico de la insuficiencia renal que ahora se usa es Gestión conservadora máxima (MCM).

Esto se trata en detalle aquí.

¿QUIÉN ES EL PACIENTE IDEAL PARA EL MANEJO CONSERVADOR DE LA FALLA EN EL RIÑÓN Y POR QUÉ NO ES PARA TODOS?

No todos los pacientes serían necesariamente buenos candidatos para MCM, y otras opciones podrían ser más apropiadas. La gestión conservadora es una buena opción en varios entornos. Estos podrían incluir edad avanzada y fragilidad, demencia severa, presencia de otras enfermedades graves, como insuficiencia cardíaca o cáncer metastásico, etc. En tales casos, es difícil predecir siempre si la diálisis agregaría algo a la calidad / cantidad de vida. Y a menudo, los pacientes simplemente miran el "panorama general", especialmente si la esperanza de vida es limitada.

Sin embargo, MCM no es para todos. Los pacientes deben ser informados de que solo hay tantas complicaciones de la insuficiencia renal que se pueden tratar con pastillas, y algunos síntomas / signos solo responden a la diálisis. Esto se debe a que los llamados toxinas urémicas que se acumulan en la insuficiencia renal y son la razón de la mayoría de las complicaciones no ser eliminado con un manejo conservador (aunque incluso la diálisis no necesariamente los elimina a todos). El paciente y el médico pueden necesitar sentarse juntos para repasar las expectativas y trazar un plan de atención. Y cuando se habla de expectativas, a menudo surgirán dos preguntas de pacientes que rechazan la diálisis:

• ¿Cómo me sentiría si me niego diálisis?
• ¿Mi vida se acortaría si rechazo la diálisis?

Dada la pequeña cantidad de datos, estas no son preguntas fáciles de responder. Pero tenemos más datos disponibles sobre la esperanza de vida en pacientes que hacer optar por la diálisis. Según el informe del Sistema de datos renales de Estados Unidos, la supervivencia esperada de los pacientes en diálisis podría variar de 8 años (para pacientes de 40 a 44 años) a 4,5 años (pacientes de 60 a 64 años). Sin embargo, este es el promedio, con amplias fluctuaciones según la edad del paciente, el estado nutricional y la presencia de otras enfermedades coexistentes, como cardiopatía isquémica, cáncer, etc. También me gustaría dirigir su atención a un gráfico que compara la expectativa de un varón normal de 55 años de edad con un paciente similar en diálisis, o uno que haya recibido un trasplante de riñón.

LA SUPERVIVENCIA Y LA VIDA SE ENCUENTRAN CON Y SIN DIÁLISIS

Veamos algunos estudios que han tratado de comparar la supervivencia entre estas dos categorías. Un estudio en pacientes con enfermedad renal en estadio 5 que tenían al menos 80 años de edad informó una mediana de vida que fue 20 meses más larga (29 meses frente a 9 meses) en pacientes que eligieron diálisis. Otro estudio que comparó la supervivencia entre los pacientes que optaron por la diálisis con los que eligieron un tratamiento conservador también informó una mejor supervivencia en los pacientes que eligieron diálisis. Todos los pacientes tenían al menos 75 años de edad. Las tasas de supervivencia a 1 año fueron del 84% en el grupo que eligió diálisis y del 68% en el grupo que eligió el manejo no dialítico. Se podría deducir de estos datos que los pacientes con insuficiencia renal que optan por la diálisis generalmente tienden a vivir más tiempo.

Sin embargo, lo anterior sería un supuesto simplista. Los pacientes con enfermedad renal avanzada a menudo tendrán otras enfermedades graves como insuficiencia cardíaca, diabetes, cáncer, etc.; lo que llamamos los médicos"comorbilidades". Y así, si echamos otro vistazo a los datos que hemos discutido anteriormente, nos damos cuenta de que la esperanza de vida en los pacientes que tenían otras enfermedades graves coexistentes, como la cardiopatía isquémica, en realidad no era diferente; Si eligieron diálisis o no ! En otras palabras, en un paciente que tiene comorbilidades graves, la supervivencia podría estar más determinada por estas condiciones que por si el paciente está dializado o no. El mensaje para llevar a casa es que la diálisis aumentará su vida útil siempre y cuando no tenga otras enfermedades graves mencionadas anteriormente. También dirigiré su atención a la Figura 2 de este artículo que refuerza lo que acabamos de discutir.

Finalmente, permítanme mencionar una estadística importante (detalles aquí, aquí y aquí). El tiempo de vida promedio después de que un paciente que ya se encuentra en diálisis se retira de la diálisis es de 6 a 8 días, pero el rango extremo puede fluctuar en cualquier lugar entre 2 días y 100 días.

ESTADO FUNCIONAL Y CALIDAD DE VIDA SIN DIÁLISIS

Para los pacientes que deciden no elegir diálisis después de una discusión con sus nefrólogos, una pregunta obvia que surge es: "¿Cómo me sentiría"? De hecho, la mayoría de los pacientes están más preocupados por esto que por la posible reducción de la esperanza de vida.

En 1949, el Dr. David Karnofsky describió una escala (100 es una persona sana normal y 0 implica muerte) que podría usarse para medir objetivamente el estado funcional de los pacientes con cáncer. La escala ahora se ha aplicado para medir la tasa de deterioro funcional de los pacientes con insuficiencia renal que se manejan de forma conservadora sin diálisis. El artículo aquí (ver Figura 1) describe lo que serían tales pacientes desde un punto de vista funcional / de calidad de vida en el último año de su vida. Lo que es interesante notar es que tales pacientes probablemente solo requerirán asistencia ocasional hasta aproximadamente el último mes de su vida, después de lo cual verán una fuerte disminución en su estado funcional, lo que requerirá progresivamente atención especial / hospitalización. La escala y el artículo nos brindan más información sobre qué esperar cuando los pacientes con insuficiencia renal miran hacia el futuro y deciden optar por una vida sin diálisis. Lo que me gustaría enfatizar aquí es que estas conclusiones se basan en el supuesto de que los pacientes están bien atendidos de manera conservadora, de una manera no agresiva.

Esto es lo que ahora llamamos Gestión conservadora máxima (MCM) Y aquí están sus detalles.