Ser tratado para el colesterol alto

En el pasado reciente, la razón principal por la que los médicos prescribieron el tratamiento para el colesterol fue "niveles altos de colesterol". Si su análisis de colesterol en la sangre se consideraba "demasiado alto", su médico probablemente recomendaría un tratamiento, tal vez con cambios en el estilo de vida, como la dieta y Ejercicio, o tal vez con uno de los varios tipos de medicamentos disponibles para reducir los niveles de colesterol.

Sin embargo, varios años de investigación clínica llevaron a los expertos a la conclusión de que este era el enfoque equivocado. En 2013, un grupo de expertos de la American Heart Association y el American College of Cardiology publicaron nuevas pautas. Estas pautas recomiendan un enfoque completamente diferente para tratar el colesterol.

Hoy en día, las recomendaciones de tratamiento no se basan únicamente en los niveles de colesterol, sino en el nivel general de riesgo cardiovascular. Los niveles de colesterol en sí se toman en cuenta, pero solo como uno de los muchos factores que determinan el riesgo cardíaco.

¿Quién necesita ser tratado?

Reiterar, de acuerdo con las pautas de 2013, si necesita ser tratado depende de su nivel general de riesgo de desarrollar una enfermedad cardiovascular. Si bien su nivel de colesterol LDL sin duda contribuye a este riesgo, su riesgo puede ser bastante alto ya sea que el nivel de LDL esté elevado o no.

Estimar su riesgo general significa que su médico deberá tener en cuenta su historial médico, examen físico y, sí, sus resultados de laboratorio. Una vez hecho esto, su médico debe asignarle una de las cinco categorías de riesgo:

Categoría 1: Usted está en esta categoría si ya se sabe que tiene aterosclerosis que ha producido un problema clínico. La categoría 1 incluye a las personas que han tenido alguno de los siguientes:

• Enfermedad de la arteria coronaria (EAC) que ha producido angina o un infarto de miocardio (ataque al corazón), o que ha requerido tratamiento con stent o cirugía de derivación
• Carrera
• Enfermedad arterial periférica
• Aneurisma aórtico abdominal

Categoría 2: La categoría 2 incluye a las personas que tienen niveles de colesterol LDL superiores a 189 mg / dL. La mayoría de las personas en la Categoría 2 tendrán una de las formas de hipercolesterolemia familiar. En particular, esta es la única categoría en la que se recomienda el tratamiento únicamente porque los niveles de colesterol son "demasiado altos".

Categoría 3: La categoría 3 incluye a las personas de entre 40 y 75 años de edad que tienen diabetes y que no están en las categorías 1 o 2.

Categoría 4:La categoría 4 incluye a las personas que no están en ninguna de las tres primeras categorías, pero cuyos factores de riesgo cardíaco las ponen en alto riesgo de enfermedad cardiovascular. Específicamente, estas son personas cuyo riesgo estimado de sufrir un evento cardiovascular grave (como un ataque cardíaco o un derrame cerebral) es de al menos el 7.5% en los próximos 10 años.Para ayudar a estimar su riesgo de 10 años, el NHLBI ha proporcionado una calculadora de riesgo en línea simple.

Categoría 5:La categoría 5 incluye a todos los que no encajan en las primeras cuatro categorías. Estas personas tienen un bajo riesgo cardiovascular y no requieren tratamiento.

¿Quién necesita ser tratado? Todos en las categorías 1 a 4 tienen un alto riesgo de problemas cardiovasculares significativos en unos pocos años y deben ser tratados agresivamente para reducir su riesgo.

Tratamiento

Las directrices de 2013 sobre el colesterol han hecho un cambio notable en el tratamiento recomendado para las personas en las categorías de alto riesgo. Mientras que las guías anteriores enfatizaron la reducción del colesterol a los niveles de tratamiento, las nuevas pautas no lo hacen. Más bien, enfatizan la reducción del riesgo cardíaco general en lugar de recomendar los niveles de colesterol objetivo. Esta reducción del riesgo se basa en cambios agresivos en el estilo de vida y en el uso de estatinas.

Controversia en torno a la categoría 4

Las personas que están en las categorías 1 a 3, sin duda, tienen un riesgo muy alto de desarrollar problemas cardiovasculares, y claramente necesitan una terapia agresiva para reducir ese riesgo. La categoría 4, por otro lado, se estableció para encontrar a aquellas personas que tienen un riesgo elevado, pero un riesgo que es algo más bajo y algo menos obvio que en las primeras tres categorías. Definir quién debería ser colocado en la Categoría 4, por lo tanto, es un proceso intrínsecamente arbitrario y naturalmente estará abierto a la crítica.

Se hacen dos tipos generales de críticas sobre la Categoría 4. Las primeras afirmaciones de que la Categoría 4 incluye demasiadas personas. Estos críticos señalan que la calculadora de riesgo proporcionada por el NHLBI pone mucho énfasis en la edad. Por esta razón, muchas personas mayores de 60 años se encontrarán en o cerca del límite del 7,5%. Además, dicen estos críticos, un riesgo de 10 años del 7,5% en sí es demasiado liberal. Las recomendaciones de tratamiento en el pasado tendían más hacia un límite del 10%. Reducir arbitrariamente el límite de tratamiento al 7,5%, dicen, agrega "demasiadas" personas a la lista de tratamiento.

El segundo tipo de crítica con respecto a la Categoría 4, como es lógico, afirma que no hay suficientes personas incluidas en la lista de tratamiento. Estos críticos señalan que la calculadora de riesgo del NHLBI incorpora solo aquellos factores de riesgo que han sido “probados” en ensayos clínicos bien controlados que contribuyen significativamente al riesgo cardiovascular: la edad, el LDL y los niveles de colesterol HDL, ya sea uno fumador y Si uno ha tenido presión arterial sistólica elevada. Excluye otros factores de riesgo que son ampliamente aceptados como importantes, pero que actualmente no se ajustan a los estrictos estándares de inclusión del NHLBI.

Dichos factores de riesgo incluyen antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura, antecedentes de tabaquismo, niveles elevados de PCR, un estilo de vida sedentario y una exploración de calcio en la arteria coronaria positiva. Si se incluyeran estos importantes factores de riesgo, muchas más personas cumplirían los criterios de tratamiento.

Tal controversia, ya sea que la Categoría 4 incluya demasiadas o pocas personas, es inherente a cualquier recomendación cuyo corte está determinado arbitrariamente por un panel de expertos.

Si los factores de riesgo de una persona son suficientes para justificar el tratamiento, se debe dejar, al menos parcialmente, al paciente individual y a su médico. ¿Cuánto riesgo está dispuesta a aceptar una persona de sufrir un ataque cardíaco o un derrame cerebral durante los próximos 10 años? 7.5%? 10% ¿Algún otro valor? ¿Debe aceptarse la calculadora de riesgo del NHLBI a su valor nominal, o se deben tener en cuenta factores de riesgo adicionales al decidir el tratamiento?

Es ciertamente apropiado que un panel de expertos haga recomendaciones al respecto. Pero para preguntas como esta, que deben ser determinadas por individuos, esas recomendaciones no deben ser vinculantes. La decisión final sobre si se debe tratar debe dejarse en manos de médicos y pacientes individuales.

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• Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. Guía de ACC / AHA de 2013 sobre el tratamiento del colesterol en la sangre para reducir el riesgo cardiovascular aterosclerótico en adultos: un informe del American College of Cardiology / American Heart Association. J Am Coll Cardiol 2013.