¿Qué es una espiral de muerte de seguro de salud?

La espiral de muerte de un seguro de salud describe un escenario en el que las primas aumentan rápidamente, lo que hace que las personas sanas abandonen su cobertura cuando perciben que ya no vale la pena. Eso, a su vez, hace que las primas aumenten aún más, ya que el éxodo de personas sanas deja un grupo de riesgos más pequeño y menos saludable. A medida que las primas continúan aumentando, las personas más sanas continúan reduciendo su cobertura y la situación continúa en espiral hasta que llega a un punto en el que el mercado simplemente se derrumba.

El colapso ocurre cuando la cobertura es simplemente demasiado cara para que cualquiera pueda pagarla, y / o las aseguradoras optan por salir del mercado por completo. Las aseguradoras generalmente solo quieren permanecer en mercados que son bastante estables. Y para que un mercado de seguros sea estable, la mayoría de los miembros del grupo de seguros deben ser relativamente saludables, por lo que sus primas pueden compensar el costo del cuidado de los miembros más enfermos del grupo.

En una situación de espiral de muerte, el número de inscritos sanos disminuye considerablemente, dejando muchos menos inscripciones, pero los costos totales son casi tan altos como antes de que las personas sanas abandonaran, ya que la mayoría de las reclamaciones provienen de los inscritos más enfermos. Cuando esos costos se reparten entre el grupo más pequeño de asegurados que quedan, las primas aumentan y se produce el ciclo de la espiral de la muerte.

Una espiral de muerte es el peor escenario para un mercado de seguros, y da como resultado el colapso o casi el colapso del mercado.

Las espirales de muerte a menudo son mal representadas cuando se politiza el seguro de salud

El término "espiral de muerte" a menudo se combina con el concepto de aumentos de primas, independientemente de si están presentes los otros aspectos de una espiral de muerte, la disminución de la inscripción y el eventual colapso del mercado. Y sin importar si las personas entienden completamente el concepto de una espiral de muerte, la terminología ciertamente no evoca imágenes agradables.

Por lo tanto, no es sorprendente que los opositores de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio hayan usado con frecuencia el término "espiral de muerte" para describir el mercado de seguro de salud individual que cumple con la ley ACA en los EE. UU. Pero los partidarios de la ACA también han emitido advertencias sobre posibles espirales de muerte, expresando preocupación sobre cómo diversos cambios legislativos y regulatorios podrían amenazar la estabilidad de los mercados de seguros individuales, particularmente en los estados más vulnerables.

Lecciones de la reforma de la atención médica basada en el estado pre-ACA

Antes de que se implementara la ACA, el factor más importante que las aseguradoras individuales del mercado utilizaban para mantener las primas asequibles (y, por lo tanto, evitar las espirales de muerte) era la suscripción médica. Las aseguradoras en casi todos los estados analizarán el historial médico de los solicitantes para determinar si la persona sería un buen riesgo o no.

Los solicitantes cuyo historial médico indicó que podrían tener reclamos futuros sustanciales generalmente fueron rechazados directamente o se les ofreció cobertura con primas significativamente más altas o una exclusión general en condiciones preexistentes.De esta manera, las aseguradoras en el mercado individual pudieron mantener sus costos totales de reclamaciones lo más bajos posible, lo que dio como resultado primas que eran mucho más bajas que las primas para el seguro de salud patrocinado por el empleador (incluso antes de la ACA, las aseguradoras que ofrecían no se permitió a la cobertura rechazar a los empleados enfermos o cobrarles primas más altas).

Cuando se redactó el ACA, fue prioritario garantizar el acceso a la cobertura del mercado individual para las personas con condiciones preexistentes. Pero los legisladores sabían que si simplemente exigían a los aseguradores que aceptaran a todos los solicitantes en el mercado individual, con primas no basadas en la historia médica, el mercado colapsaría.

Un colapso del mercado individual ya había ocurrido en el estado de Washington, una década antes de que se escribiera el ACA. Los legisladores de Washington habían abordado la reforma de la atención médica a principios de la década de 1990, promulgando la Ley de Servicios de Salud del Estado de Washington de 1993. La ley exigía que las aseguradoras aceptaran a todos los solicitantes, independientemente de su historial médico.

Pero la parte del mandato individual de la ley, que había sido programada para entrar en vigencia en 1998, fue derogada en 1995. Esto permitió a las personas sanas renunciar por completo al seguro de salud, sabiendo que podrían inscribirse en una fecha posterior si se enfermaran. Es fácil ver cómo esto crea una dinámica de mercado insostenible. Cuando se promulgó la Ley de Servicios de Salud, había 19 aseguradoras que vendían la cobertura en el mercado individual de Washington. Para 1999, había cero, el mercado se había derrumbado por completo. Los legisladores de Washington revisaron las reglas estatales sobre temas garantizados en el año 2000, lo que dificulta que las personas esperen hasta que necesiten atención para inscribirse en la cobertura de salud, y el mercado se recuperó.

El estado de Nueva York también comenzó a exigir que las aseguradoras de salud cubran a todos los solicitantes, independientemente de su historial médico, a principios de los años noventa. Las primas solo pueden variar según la ubicación y el tamaño de la familia, por lo que a las personas más jóvenes y sanas se les cobró la misma cantidad que a las personas más enfermas (Nueva York aún requiere que las aseguradoras cobren a las personas mayores la misma cantidad que a las personas más jóvenes, en lugar de a las menos estrictas 3: 1 ratio que impuso la ACA). Pero como fue el caso en Washington, no había un mandato que obligara a las personas a mantener la cobertura, y el resultado fue una prima extraordinaria y muy pocas aseguradoras que ofrecían cobertura en el estado.

Nueva York tenía varios subsidios estatales para residentes de bajos ingresos, y el Programa de Salud Básica de Washington ofrecía subsidios a los inscritos de bajos ingresos. pero ninguno de los estados tenía un mecanismo para subsidiar el costo de la cobertura para los afiliados de clase media.

El ACA fue diseñado para prevenir espirales de muerte

Los legisladores que redactaron el ACA estaban al tanto de los problemas causados ​​cuando se debe garantizar la cobertura del problema (es decir, nadie puede ser rechazado o cobrado más en base al historial médico) sin otras disposiciones para garantizar que las personas saludables continúen comprando la cobertura.

Así que para evitar desencadenar una espiral de muerte en el mercado individual, la ACA incluía:

• Subsidios de primas para personas que ganan hasta el 400 por ciento del nivel de pobreza. Para una cobertura efectiva en 2018, eso es $ 48,240 para una sola persona o 98,400 para una familia de cuatro. Los subsidios crecen para mantener el ritmo de las primas, y están diseñados para mantener el costo de cobertura posterior al subsidio en un porcentaje específico de los ingresos que se considera asequible.
• Un mandato individual que requiere que casi todos los estadounidenses tengan seguro médico o paguen una multa. Según los términos de la ley de impuestos del Partido Republicano promulgada en 2017, la multa se eliminará a partir de 2019 (las personas aún están sujetas a la multa si no están aseguradas en 2018 y no son elegibles para una exención del mandato).
• Una ventana anual de inscripción abierta durante la cual las personas pueden inscribirse en la cobertura del mercado individual (a través del intercambio o directamente a través de una aseguradora). La ventana de inscripción abierta anual es actualmente del 1 de noviembre al 15 de diciembre en casi todos los estados. Fuera de esa ventana, las personas no pueden comprar cobertura en el mercado individual a menos que sean elegibles para un período de inscripción especial, y las reglas del período de inscripción especial se han ajustado en los últimos años. Dado que la cobertura en el mercado individual no se puede comprar simplemente en cualquier momento que una persona elija, hace que sea más difícil para las personas quedarse sin cobertura y luego poder simplemente comprar cobertura si y cuando necesiten atención médica.

Los subsidios a las primas de la ACA, el mandato individual y los periodos de inscripción limitados hasta ahora han impedido el colapso del mercado de seguros de salud individuales. La cobertura sigue estando disponible en todos los condados de los EE. UU., A pesar de las preocupaciones en 2016 y 2017 de que algunas áreas podrían sufrir un colapso del mercado (para que quede claro, también hubo esfuerzos diligentes por parte de los comisionados de seguros y los líderes estatales para garantizar que todas las áreas de El país tendría aseguradores participantes en 2018, a pesar de la incertidumbre causada por las medidas de derogación de la ACA que se estaban considerando en 2017).

¿Qué sucede ahora que se va la penalización del mandato individual?

La Ley de Recortes de Impuestos y Empleos, promulgada en diciembre de 2017, eliminará la multa del mandato individual después de finales de 2018. Por lo tanto, las personas que no tienen seguro en 2019 y más allá ya no se enfrentarán a una multa a menos que estén en un estado que imponga su propia multa.

No hay duda de que esto hará que las primas aumenten. La Oficina de Presupuesto del Congreso proyectó que sin la penalización individual del mandato, las primas en los próximos años serán un promedio del 10 por ciento más altas de lo que hubieran sido. Ese aumento ya es evidente en los primeros formularios de primas que las aseguradoras en algunos estados han presentado para 2019.

Las primas en el mercado individual volverán a crecer en 2019, con incrementos porcentuales de dos dígitos en muchos estados. Estos aumentos inminentes de las tarifas se deben en gran parte a la eliminación de la sanción del mandato individual y los esfuerzos de la Administración Trump para ampliar el acceso a los seguros de salud a corto plazo y los planes de salud de las asociaciones (las personas sanas gravitarán en esos planes, dejando a las personas más enfermas en la ACA) mercado, lo que resulta en primas más altas).

Pero la ventana de inscripción limitada y los subsidios de primas permanecen sin cambios, y serán la clave para prevenir una espiral de muerte generalizada en el mercado individual.

A medida que aumenten las primas, también aumentarán los subsidios a las primas. Esto mantendrá el costo de cobertura posterior al subsidio aproximadamente el mismo en 2019 que en 2018 para millones de afiliados del mercado individual. De los 11.75 millones de personas que se inscribieron en planes a través de los intercambios de seguros de salud en 2018, casi 9.8 millones están recibiendo subsidios para primas. Estas personas verán un cambio muy pequeño en sus primas posteriores al subsidio en 2019 y más allá, independientemente de cuánto aumenten las primas no subsidiadas. Por lo tanto, la probabilidad de una espiral de muerte (es decir, las primas más altas que resultan en que las personas sanas abandonen la cobertura) se silencia para la población que recibe subsidios para las primas, ya que están aisladas de las primas más altas.

¿Una Espiral de la Muerte en el Mercado No Subsidiado Que Cumple Con ACA?

Sin embargo, podría muy bien haber una espiral de muerte entre los afiliados del mercado individual que no hacer Obtener subsidios a las primas. Los subsidios no están disponibles para las personas que ganan más del 400 por ciento del nivel de pobreza, para las personas afectadas por la falla de la familia, para las personas en la brecha de cobertura de Medicaid y para cualquier persona que elija comprar cobertura fuera del intercambio, independientemente de los ingresos. Estas personas están en el mismo grupo de asegurados que las que reciben subsidios para primas, pero no hay nada que los proteja de las primas en aumento.

De hecho, aunque la inscripción en el mercado de cambio fue solo ligeramente menor en 2018 que en 2017 (11,75 millones versus 12,2 millones) en esos mismos planes de mercado individuales compatibles con ACA fuera de los intercambios (es decir, donde nadie recibe subsidios de primas y todos tienen que pagar el precio completo) ha disminuido considerablemente, especialmente en los estados donde los aumentos de tarifas han sido especialmente grandes.

A menos que el Congreso o los estados individuales tomen medidas para extender los subsidios de primas a las personas que actualmente no son elegibles para subsidios (o para volver a imponer una fuerte multa de mandato individual, lo que parece improbable), es probable que continúe el éxodo de afiliados no subsidiados del mercado individual. 2019 y más allá. Esto ocurrirá especialmente si la Administración de Trump finaliza las regulaciones propuestas que facilitarían la inscripción de personas sanas en planes a corto plazo y planes de salud de asociación en lugar de una cobertura de mercado individual compatible con ACA.

Los casi 10 millones de estadounidenses que reciben subsidios de primas están aislados del aumento de primas, y ese seguirá siendo el caso. El grupo más saludable y menos subsidiado de ese grupo aún puede optar por cambiar a una cobertura más barata en forma de planes a corto plazo o planes de salud de la asociación, siempre y cuando se finalicen las regulaciones federales propuestas para ampliar el acceso a esos planes. Pero en general, es probable que el mercado individual subsidiado permanezca bastante estable, independientemente de los aumentos de primas y la inestabilidad general del mercado.

Sin embargo, es poco probable que ese sea el caso para el segmento no subsidiado del mercado. En los primeros años de la promulgación de la ley ACA, se estimó que aproximadamente la mitad de los afiliados en el mercado individual que cumple con la ley ACA recibían subsidios de primas y la otra mitad no. Aproximadamente el 85 por ciento de los afiliados de intercambio han estado recibiendo subsidios de primas desde el principio, pero el mercado que cumple con la ley ACA incluye planes tanto dentro como fuera del intercambio, y todos los que se inscriben están pagando el precio completo, junto con el 15 por ciento de los afiliados de intercambio Quien paga el precio completo.

Pero a medida que la inscripción fuera del intercambio ha disminuido, el porcentaje de inscritos en el mercado individual con cobertura que cumple con la ley ACA ha aumentado. Con el tiempo, podríamos quedarnos con un mercado que cumpla con la ley ACA, compuesto casi en su totalidad por personas que son elegibles para subsidios de primas, y solo los afiliados no subsidiados más enfermos seguirán pagando las primas crecientes para la cobertura que cumple con la ley ACA.

¿Qué pueden hacer los estados para prevenir las espirales de muerte?

Aunque las regulaciones de la ACA se aplican en todo el país, el seguro de salud individual también está regulado a nivel estatal. La ACA establece estándares y requisitos mínimos, pero los estados pueden imponer reglas adicionales, o incluso hacer ajustes a las reglas de la ACA mediante el uso de exenciones 1332.

Hay varios enfoques que los estados pueden utilizar para mejorar la estabilidad de sus mercados de seguros individuales y evitar las espirales de muerte entre la población que no califica para los subsidios de primas:

• Los estados pueden imponer su propio mandato individual. Massachusetts ya tiene uno, y es probable que Vermont tenga uno a partir de 2020. Otros estados pueden seguir su ejemplo.
• Los estados pueden ofrecer subsidios de primas a las personas que ganan demasiado por los subsidios de la ACA. Minnesota hizo esto en 2017 (solo por un año). Colorado consideró en 2017 y nuevamente en 2018, pero la financiación fue un obstáculo.
• Los estados pueden promulgar reglamentos y leyes para evitar el acceso generalizado a planes a corto plazo más largos y planes de salud asociados. Varios estados han hecho esto, y otros pueden seguir su ejemplo. Al evitar que las personas sanas eludan el mercado compatible con ACA en favor de los planes que no cumplen con las regulaciones de ACA, los estados ayudan a garantizar que sus mercados que cumplen con ACA continúen teniendo una buena combinación de personas sanas, que sirven para mantener la riesgo conjunto estable.
• Los estados pueden solicitar 1332 exenciones para recibir fondos federales para implementar programas de reaseguro u otros enfoques innovadores para mantener las primas bajo control. Alaska, Minnesota y Oregon ya están operando programas de reaseguro, que han servido para estabilizar sus primas de mercado individuales. Varios otros estados están considerando hacer algo similar.

Una palabra de DipHealth

La conversación sobre los espirales de muerte en relación con la ACA se aplica al mercado de seguros de salud individuales, y relativamente pocas personas compran cobertura en el mercado individual. Casi todos los estadounidenses asegurados obtienen su cobertura de un empleador o del gobierno (Medicare, Medicaid, CHIP). Menos de 17 millones de personas, de una nación de 325 millones, obtienen cobertura en el mercado individual. Por lo tanto, las preocupaciones sobre la inestabilidad del mercado de seguros probablemente no afectarán su cobertura.

E incluso en el mercado individual, la mayoría de los afiliados actuales reciben subsidios premium. Si es elegible para los subsidios, está protegido de las primas en espiral siempre que las aseguradoras continúen ofreciendo cobertura en su área.

Pero esto es un pequeño consuelo para los varios millones de personas que necesitan comprar cobertura en el mercado individual y no son elegibles para los subsidios de primas. Si está en este grupo, puede tener la tentación de cambiar a una cobertura que no cumple con la ley ACA, pero es importante comprender los inconvenientes de esos planes antes de inscribirse: hay una razón por la que son mucho más económicos que un seguro de salud real..