Biopsias líquidas para el cáncer de pulmón

* El 1 de junio de 2016, la FDA aprobó una prueba de biopsia líquida para detectar mutaciones de EGFR en personas con cáncer de pulmón de células no pequeñas. Este es el primer "análisis de sangre" aprobado para evaluar y tratar el cáncer de pulmón.

¿Qué es una biopsia líquida? Es posible que su oncólogo haya mencionado este nuevo método para evaluar el cáncer de pulmón o que haya oído hablar de esta técnica mientras investigaba su cáncer en línea. ¿Qué tipo de procedimiento es este, cuándo se puede realizar, cuáles son las ventajas y desventajas y hacia dónde nos dirigimos con este aspecto de la medicina de precisión para el cáncer de pulmón?

¿Qué es una biopsia líquida?

Puede estar familiarizado con las biopsias de cáncer de pulmón convencionales. Para diagnosticar un cáncer de pulmón, se obtiene una muestra del tumor de alguna manera. Luego, a medida que avanza el tratamiento, es posible que sea necesario realizar otras biopsias para ver si el tumor ha "evolucionado", es decir, si ha desarrollado nuevas mutaciones que lo hacen resistente al tratamiento actual.

¿No sería bueno si esas biopsias tradicionales (al menos algunas de todas formas) pudieran reemplazarse con un simple análisis de sangre? Para el cáncer de pulmón, al menos para monitorear a algunas personas con un perfil molecular específico, ese deseo se está convirtiendo en una realidad.

Hay mucho que no sabemos sobre el potencial de las biopsias líquidas para monitorear el diagnóstico y el tratamiento del cáncer de pulmón, pero compartiremos algo de lo que sabemos hoy.

En la actualidad, en los Estados Unidos, todas las biopsias líquidas se consideran de investigación para el diagnóstico y tratamiento del cáncer de pulmón y no deben usarse solas para guiar el diagnóstico o el seguimiento del tratamiento de este tipo de cáncer.

Tipos de biopsias líquidas

¿Cómo podría una extracción de sangre ayudar a controlar un cáncer? ¿Cómo llegan las células allí? Es útil comenzar hablando exactamente sobre lo que los médicos buscan en una muestra de biopsia líquida (sangre) de una persona con cáncer. Sabemos que las células tumorales, y más a menudo partes de las células tumorales, con frecuencia se desprenden de un tumor y entran en el torrente sanguíneo. Esto no significa que un tumor sea metastásico y que aparezcan fragmentos de células cancerosas en la sangre incluso en las etapas más tempranas del cáncer. En investigación hasta ahora, los científicos han estado buscando uno de los siguientes:

• Células tumorales circulantes (CTC) - Esto se refiere a las células tumorales que se pueden encontrar en el torrente sanguíneo de algunas personas con cáncer. Hasta ahora los CTC son más importantes en los cánceres. otro que cáncer de pulmón de células no pequeñas y se utilizan principalmente para determinar la pronóstico de esos cánceres. Existe cierta evidencia de que las CTC pueden ayudar con el cáncer de pulmón de células pequeñas y, en un estudio, el 85 por ciento de los pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas tenía CTC. La evaluación de estas CTC en pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas parece ser predictiva de la supervivencia general.
• ADN de tumor libre de células (circulante) (ctDNA) - A diferencia de las células tumorales completas que se encuentran con menos frecuencia en la sangre, estas muestras pueden detectar fragmentos de células tumorales que se han desprendido de un tumor y se vierten en el torrente sanguíneo. Esto puede ocurrir ya sea por el tumor primario o por los tumores metastásicos. Se descubrió que este ctDNA estaba presente en el 82 por ciento de los pacientes con cáncer con tumores sólidos no cerebrales. Se encontró en tumores de todas las etapas, pero era más probable que se encontrara en las etapas más altas del cáncer.

• ARN tumoral en las plaquetas - Probablemente haya escuchado menos acerca del ARN tumoral en las plaquetas que las CTC y el ADNct, pero esta es otra área interesante bajo el encabezado de las biopsias líquidas. Las plaquetas son conocidas por su capacidad para absorber el ARN de los tumores y pueden jugar un papel en la propagación del cáncer.

Hasta el momento, la aprobación de la FDA solo se ha otorgado para el uso de CTC como medida para estimar el pronóstico (y ahora el ctDNA para detectar mutaciones de EGFR), pero el uso de ctDNA y RNA tumoral en las plaquetas probablemente proporcionará más asistencia para controlar el cáncer a medida que pase el tiempo en.

Biopsia líquida versus biopsia de tejido convencional: ¿por qué la emoción y cómo podría verse?

Quizás se esté preguntando por qué hay tanta emoción en el aire sobre la posibilidad de seguir algunos tipos de cáncer con biopsias líquidas. A continuación, enumeramos algunas de las posibles ventajas y desventajas, pero primero comparemos un ejemplo de cómo el cáncer de pulmón podría controlarse y tratarse con y sin el uso de estas biopsias.

¿Cómo podría cambiar el manejo del cáncer de pulmón en el diagnóstico?

Imagina que recién te diagnostican cáncer de pulmón de células no pequeñas. Por lo general, el diagnóstico se realiza mediante biopsias de cáncer de pulmón convencionales con tejido tomado por:

• Una biopsia con aguja.
• Una ecografía endobronquial y una biopsia (una aguja insertada en un tumor a través de un tubo bronquial durante una broncoscopia)
• Una biopsia de pulmón abierto (ya sea una toracoscopia, en la cual se inserta un instrumento iluminado a través de pequeños orificios en el tórax, o una toracotomía, que involucra una incisión a través de la pared torácica para acceder a los pulmones)

Todas estas técnicas de biopsia actuales conllevan el riesgo de infección, sangrado, colapso pulmonar (neumotórax) y, por supuesto, dolor.

Una vez que se obtiene el tejido, se envía al patólogo para que lo examine bajo el microscopio y también para pruebas especiales en busca de anomalías genéticas específicas en las células tumorales. Este perfil genético (o molecular) a menudo toma varias semanas (a menudo de cinco a seis) antes de que los resultados estén disponibles. Si se encuentra una anomalía genética (como una mutación EGFR), el tratamiento puede iniciarse con un fármaco dirigido, como el inhibidor de la tirosina quinasa Tarceva (erlotinib).

Con una técnica de biopsia líquida, en lugar de hacer una biopsia invasiva, como una biopsia con aguja para obtener un perfil genético del tejido (específicamente la prueba de mutación genética para las dos mutaciones que la prueba puede probar actualmente), se podría realizar una extracción de sangre simple, mucho Prueba menos invasiva. Y en lugar de esperar semanas para obtener los resultados, el genotipado rápido en plasma podría dar resultados en aproximadamente tres días. Por lo tanto, en el momento del diagnóstico, los pacientes con una mutación EGFR podrían descubrir la mutación no solo a través de una prueba mucho menos invasiva, sino que podrían comenzar una terapia para abordar esa mutación en solo unos pocos días. (Aún no estamos disponibles con la tecnología para "encontrar" otras anomalías genéticas, como los reordenamientos ALK y los reordenamientos ROS1).

¿Cómo podría cambiar el control del cáncer de pulmón?

Aún más emocionante quizás sea el potencial de usar biopsias líquidas para monitorear a las personas que ya están siendo tratadas con un medicamento dirigido a una mutación EGFR.

En este momento, una vez que alguien comienza con un inhibidor de EGFR como Tarceva, se monitorea el curso de su enfermedad mediante tomografías computarizadas periódicas para observar el crecimiento del tumor. Sabemos que prácticamente todos los tumores desarrollarán resistencia a estos medicamentos en el tiempo, pero ese período varía considerablemente entre las diferentes personas. ¿Cómo puedes saber cuándo ha llegado ese momento? Tradicionalmente, aprendemos que en el tumor se ha desarrollado resistencia cuando una exploración (como una tomografía computarizada o una exploración PET) muestra que el tumor ha comenzado a crecer nuevamente. La mayoría de las veces (a menos que los síntomas sugieran que el cáncer está empeorando), los pacientes descubren que su medicamento ha dejado de funcionar cuando reciben los resultados de una exploración que muestra que un tumor está creciendo nuevamente.

En ese momento, el medicamento se detiene y las personas se enfrentan nuevamente con otra biopsia para evaluar el tumor y buscar los cambios que lo hicieron resistente. Como se señaló anteriormente, las biopsias de pulmón convencionales conllevan los riesgos de un procedimiento más invasivo, y nuevamente, se requieren semanas sin tratamiento para conocer los resultados y saber a dónde ir a continuación.

En contraste, con una biopsia líquida que se realiza periódicamente, los médicos podrían decir mucho antes si un tumor se ha vuelto resistente a un medicamento. Se ha encontrado en estudios que estos cambios aparecen en ctDNA mucho antes de que aparezcan los cambios relacionados con la resistencia en una tomografía computarizada. Durante este período de tiempo, entre cuando un análisis de sangre muestra resistencia y se encuentra en una tomografía computarizada (TC), las personas usarían un medicamento que ya no es efectivo y lidiar con los efectos secundarios de un medicamento que no es necesario. También significa un período de tiempo más largo antes de que puedan cambiarse a una terapia efectiva.

Con los resultados de la biopsia líquida que muestran resistencia, la muestra del tumor (de una biopsia líquida) podría evaluarse y luego se podría cambiar al paciente a un medicamento de próxima generación dirigido a esa mutación genética u posiblemente a otro tipo de terapia, como quimioterapia o inmunoterapia.

Heterogenicidad tumoral y biopsias líquidas

Otra ventaja potencial que una biopsia líquida podría tener sobre una biopsia de cáncer de pulmón convencional está relacionada con la heterogenicidad del tumor. Sabemos que los cánceres de pulmón son heterogéneos, lo que significa que las diferentes partes del tumor (y especialmente los diferentes tumores, como el tumor primario y la metástasis) pueden ser algo diferentes en sus características moleculares. Por ejemplo, una mutación presente en las células cancerosas en una parte del tumor puede no estar presente en las células en otra parte del tumor. Para entender esto, es útil darse cuenta de que los cánceres cambian continuamente, desarrollando nuevas características y mutaciones.

Una biopsia convencional está limitada porque muestra solo un área específica de tejido. Una biopsia líquida, por el contrario, puede ser más probable que refleje las características del tumor como un todo.Esto ya se ha visto en estudios, en los cuales una mutación impulsora accionable puede ser detectada por una biopsia líquida que de otra manera se perdería en una biopsia de tejido.

Ventajas de la biopsia líquida sobre la biopsia convencional

Para comprender realmente la emoción, pero también las posibles limitaciones del muestreo de biopsia líquida, puede ayudar a enumerar algunas de las posibles ventajas y desventajas del procedimiento.

• Los resultados de una biopsia líquida están más cerca del "tiempo real". En otras palabras, pueden permitir una evaluación más temprana de la eficacia y la resistencia de un tumor durante el tratamiento. Cuando se realiza una biopsia de tejido, los resultados de los perfiles moleculares (perfiles de genes) en el tumor generalmente requieren varias semanas (a menudo de cinco a seis), mientras que las pruebas de mutación de genes en una muestra de biopsia líquida solo toman alrededor de tres días. Este es el tiempo durante el cual se podría usar un tratamiento específico o durante el cual se podría usar un fármaco dirigido de próxima generación si se encuentra que el tumor es resistente.
• El procedimiento de biopsia líquida en sí es más rápido que una biopsia convencional.
• Las biopsias líquidas son menos invasivas.
• Algunos tumores se encuentran en áreas de difícil acceso para realizar una biopsia de tejido convencional.
• Algunos tumores y metástasis no son muestras ideales para hacer perfiles de genes, por ejemplo, metástasis óseas
• Las biopsias líquidas permiten la heterogenicidad del tumor. Como se señaló anteriormente, la mayoría de los tumores son heterogéneos. Una biopsia líquida puede dar muestras con mayor probabilidad de representar el tumor en su totalidad en contraste con una muestra de biopsia convencional que sería representativa solo de las células en esa parte particular del tumor.
• Es probable que las técnicas de biopsia líquida eventualmente sean menos costosas que las biopsias convencionales.
• Las biopsias líquidas conllevan un menor riesgo de complicaciones que las técnicas de biopsia convencionales, como el riesgo de infección, sangrado y colapso pulmonar (neumotórax). Estas complicaciones no solo reducen la calidad de vida sino que también pueden provocar retrasos en el tratamiento. (y las consecuencias de los retrasos podrían significar la progresión del tumor).
• Las biopsias líquidas son menos dolorosas.
• Si es necesario repetir una biopsia debido a la insuficiencia de tejido, es mucho más fácil repetir una extracción de sangre que rehacer una biopsia convencional.
• Avance de la ciencia del cáncer. Al observar los resultados de las biopsias líquidas que se realizan con mayor frecuencia a lo largo del tiempo, los investigadores pueden aprender más sobre cómo los tumores cambian genéticamente con el tiempo.
• Las biopsias líquidas pueden detectar mutaciones que no se detectan en el muestreo de tejido.
• Las biopsias líquidas, si detectan resistencia antes, podrían ayudar a evitar un tratamiento innecesario (y cualquier efecto secundario que acompañe a ese tratamiento) al tiempo que maximiza la cantidad de tiempo que una persona está usando un tratamiento efectivo.
• Las biopsias líquidas en teoría podrían disminuir la cantidad de radiación administrada debido a la necesidad actual de exploraciones frecuentes para monitorear el progreso.

Desventajas de la biopsia líquida

En este momento, hay mucho que aprender acerca de las biopsias líquidas. Actualmente también se limitan a detectar mutaciones genéticas como las de EGFR (aunque se dice que pronto se podrán usar para detectar translocaciones y otros cambios). tipos de cáncer de pulmón, la circulación de células cancerosas o el ADN del cáncer se produce solo en una proporción relativamente pequeña de los cánceres de pulmón y está influenciada por el tipo y la etapa del cáncer. Un resultado negativo de una biopsia líquida no significa que el cáncer no esté presente en el cuerpo.

Estado actual de las biopsias líquidas para el cáncer de pulmón

Las biopsias líquidas se utilizan principalmente para la investigación en los Estados Unidos, aunque algunos oncólogos las utilizan para detectar o monitorizar pacientes con mutaciones de EGFR. Dicho esto, una prueba de biopsia líquida, la primera prueba de este tipo para el cáncer de pulmón, se aprobó el 1 de junio de 2016 para evaluar las mutaciones de EGFR en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas.

Al menos un centro de cáncer importante está ofreciendo la prueba junto con un genotipado rápido en plasma para todos los pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas en el momento del diagnóstico o después de una recaída / recurrencia del cáncer de pulmón.

En Europa, actualmente se están utilizando para que las personas con cáncer de pulmón de células no pequeñas evalúen las mutaciones de EGFR y se consideran necesarias para determinar si las personas son candidatas para el tratamiento con un inhibidor de la tirosina quinasa.

¿Qué nos está frenando?

Puede ser confuso al aprender acerca de las biopsias líquidas, en cuanto a por qué esta técnica aún no se realiza ampliamente. Lo que aún no sabemos es qué tan bien las biopsias de líquidos cumplirán dos requisitos: precisión y confiabilidad. Debe determinarse que las biopsias líquidas pueden proporcionar la misma información (o mejor) que las biopsias de tejido y entregar esa información de manera consistente.

El futuro

Es difícil saber exactamente cuál es el potencial de las biopsias líquidas en esta etapa de la investigación, ya que son muy nuevas. Eventualmente, se espera que la técnica ayude no solo a estimar el pronóstico y el monitoreo de la resistencia, sino también como una herramienta de detección para el cáncer, aunque todavía está lejos. De una forma u otra, es un aspecto emocionante de la investigación del cáncer en la era de la medicina de precisión.