Tipos y propósitos de las exenciones de Medicaid

Medicaid es financiado conjuntamente por el gobierno federal y el gobierno estatal, para brindar asistencia a las personas y familias con bajos ingresos que carecen de seguro de salud y para quienes la atención médica sería una carga financiera significativa. Medicaid es administrado por cada estado individual y las reglas de elegibilidad difieren de un estado a otro.

Una exención de Medicaid le permite a los estados probar y desarrollar formas en que ofrece sus propios programas financiados por Medicaid que difieren del programa federal estándar. Estos programas pueden tener requisitos de elegibilidad únicos, o los programas pueden operar como organizaciones de atención administrada. Por ejemplo, los programas de Medicaid podrían estar diseñados para poblaciones específicas necesitadas, como las personas mayores o para mujeres embarazadas.

En los Estados Unidos, Medicaid es el mayor servicio social financiado para las necesidades médicas y de atención médica de las poblaciones de bajos ingresos. Aunque todos los estados actualmente aceptan algunos fondos de Medicaid y tienen sus propios programas de Medicaid, esos programas varían. Además de poder solicitar las exenciones de Medicaid, los estados también pueden "optar por no participar" en aceptar nuevos fondos y requisitos de Medicaid.

Las exenciones también se pueden aplicar al Programa de seguro médico para niños (CHIP), que proporciona fondos federales para equiparar los fondos estatales para programas que cubran a niños y familias sin seguro que tienen bajos ingresos pero que no cumplen con los requisitos de elegibilidad de Medicaid.

Exenciones de Medicaid

Las exenciones de Medicaid pueden ir por una variedad de nombres. Estos nombres incluyen 1115 exenciones (autorizadas por la Sección 1115 de la Ley de Seguridad Social), 1915 exenciones (autorizadas por la Sección 1915 de la Ley de Seguridad Social), servicios de exenciones, programas de exenciones, exenciones de Servicios Basados ​​en el Hogar y en la Comunidad (HCBS), así como Nombres únicos a estados específicos.

Hay varios tipos de exenciones de Medicaid, aunque caen bajo la autoridad de las Secciones 1115 y 1915 de la Ley de Seguridad Social:

• Sección 1115 renuncias permitir proyectos de investigación y demostración diseñados para probar temporalmente la elegibilidad ampliada o las opciones de cobertura, así como métodos para financiar y entregar Medicaid. Las exenciones de la Sección 1115 esencialmente permiten programas "piloto" o de "demostración" que se espera que mejoren o promuevan la cobertura y la eficiencia. Con la expansión de Medicaid bajo la Ley de Atención Asequible, las exenciones 1115 se han vuelto cada vez más populares a medida que los estados buscan formas únicas de implementar la expansión de Medicaid y utilizan los fondos federales adicionales que han fluido a los estados para ampliar el acceso a la cobertura. Para ser aprobada, una propuesta de exención de la Sección 1115 debe ser neutral para el presupuesto del gobierno federal (es decir, el gobierno federal no puede gastar más con la exención vigente de lo que lo haría con ella).
• Sección 1915 (b) exenciones Permitir a los estados desarrollar planes de atención médica administrada de Medicaid. Las agencias estatales de Medicaid pueden contratar a organizaciones de atención administrada (MCO) para ayudar a administrar la calidad, la utilización y los costos, al mismo tiempo que trabajan para mejorar el rendimiento del plan y los resultados de los pacientes. Las MCO brindan servicios de atención médica a los beneficiarios de Medicaid y reciben el pago de estos servicios del fondo estatal de Medicaid.

• Sección 1915 (c) Exenciones de Servicios Basados ​​en el Hogar y la Comunidad (HCBS) permitir que los beneficiarios reciban beneficios de atención médica a largo plazo en el hogar o en entornos comunitarios fuera de los entornos institucionales, tales como hogares de ancianos. Las tribus nativas americanas pueden contratar a los estados para administrar las exenciones de 1915 (c) a través de Indian Health Services. Dentro del ámbito de HCBS, los estados también pueden proponer las exenciones de 1915 (i) y 1915 (j), y las exenciones de 1915 (k), todas las cuales proporcionan flexibilidad adicional para proporcionar HCBS a los residentes elegibles.
• Exenciones combinadas o concurrentes de las Secciones 1915 (b) y 1915 (c) permitir que un estado brinde servicios identificados en la Sección 1915 (c) mediante la contratación con organizaciones de atención administrada definidas en la Sección 1915 (b). Las organizaciones de atención administrada contratadas prestan servicios de atención médica domiciliaria y comunitaria.

Reglas y proceso de aprobación de exención

Cada tipo de exención de Medicaid tiene varias reglas que se le aplican. Esta página tiene un buen resumen de las diversas exenciones, cómo se usan y los requisitos que se aplican a cada una.

Una lista de todas las exenciones aprobadas y pendientes de Medicaid está disponible en el sitio web de Medicaid. Las propuestas de exención estatales se evalúan y aprueban (o rechazan) caso por caso. Las exenciones de la Sección 1115 se aprueban hasta por cinco años inicialmente, con renovaciones de tres años. Las exenciones de la Sección 1915 solían ser aprobadas por períodos de dos años, pero en algunas circunstancias, también pueden ser aprobadas por cinco años.

¿Qué es el cuidado institucional y los servicios basados ​​en el hogar y la comunidad?

Para las personas que requieren atención a largo plazo, como las personas de edad avanzada, Medicaid ayuda a pagar esta atención en instituciones, como hogares de ancianos.Sin embargo, esto no siempre es posible o útil para el beneficiario. Las exenciones de los servicios basados ​​en el hogar y la comunidad de la Sección 1915 (c) de Medicaid brindan servicios a las personas que no viven en hogares de ancianos. Los beneficiarios pueden, en cambio, residir en sus propios hogares, o pueden vivir con miembros de la familia u otros cuidadores, o en residencias especiales o residencias para ancianos, y en comunidades que no sean sus propios hogares o hogares de ancianos.

Medicaid "Opt-Out"

Además de las exenciones para crear programas únicos de Medicaid, los estados también pueden optar por "excluirse" de ciertos fondos de Medicaid pero aún así retener los fondos previamente establecidos.

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio proporciona fondos para la expansión de Medicaid para familias de bajos ingresos, y los legisladores tenían la intención de hacer que la aceptación de ese financiamiento fuera obligatoria, con los estados incapaces de retener sus fondos federales existentes de Medicaid si no aceptaban fondos de expansión de Medicaid. Pero la Corte Suprema dictamina en 2012 que los estados no podrían estar obligados a aceptar los nuevos fondos (y, a su vez, cubrir la parte estatal del costo de la expansión de Medicaid, que eventualmente será el 10 por ciento del total), y que rechazar el Medicaid los fondos de expansión no podrían hacer que un estado pierda sus fondos existentes de Medicaid.

Como resultado, hay 19 estados que no han ampliado Medicaid, pero que continúan recibiendo sus fondos federales de Medicaid pre-ACA.