Cómo han cambiado los stents con el tiempo

La nueva tecnología de stent está evolucionando a un ritmo vertiginoso. Incluso los cardiólogos pueden tener problemas para mantener todo en orden. Aquí hay una introducción rápida sobre los tipos más nuevos de stents en desarrollo, y por qué se necesitan stents mejorados.

¿Qué se supone que deben hacer los stents?

El propósito de los stents es ayudar a prevenir la reestenosis en una arteria coronaria (o en cualquier arteria) después de la angioplastia de una placa aterosclerótica.

Con la angioplastia, se pasa un catéter con globo a través del área de obstrucción en una arteria, y el globo se infla para aplastar la placa y aliviar la obstrucción. Un stent es un andamio metálico que se despliega en el momento del inflado del globo y que brinda soporte mecánico, y ayuda a mantener abierta la arteria recién tratada.

Evolución temprana de la tecnología de stent

Cuando se utilizaron los stents por primera vez, lograron reducir a la mitad el riesgo de reestenosis después de la angioplastia, de alrededor del 20% a alrededor del 10% en los 12 meses posteriores al procedimiento. (La reestenosis, cuando ocurre, usualmente ocurre dentro de un año).

En un esfuerzo por reducir aún más la tasa de reestenosis, los desarrolladores de stent comenzaron a recubrir los stents de metal desnudo con polímeros que contienen fármacos destinados a inhibir el crecimiento de tejido en el sitio del stent. Estos stents se denominan stents liberadores de fármacos, o DES. (Por el contrario, los stents originales, no recubiertos con medicamentos, se conocieron como stent de metal desnudo o BMS). Los DES se han desarrollado utilizando varios medicamentos, principalmente paclitaxel, everolimus o zotarolimus.

• Lea sobre el metal desnudo frente a los stents liberadores de fármacos.

Los DES han tenido bastante éxito en reducir la tasa de reestenosis a alrededor de 5 a 6% en un año. Sin embargo, pocos años después de que el DES se convirtiera en el "estándar de oro" de la terapia con stent, surgió un nuevo problema: la trombosis tardía.

El problema de la trombosis tardía

La trombosis del stent es la formación de un coágulo de sangre dentro de la arteria en la ubicación del stent. La trombosis es diferente de la reestenosis, que es el recrecimiento del tejido. La reestenosis es ciertamente un problema, pero al menos cuando ocurre, tiende a ocurrir gradualmente, por lo que generalmente hay tiempo para tratarla. En contraste, la trombosis del stent tiende a ocurrir repentinamente, sin ninguna advertencia. La trombosis del stent generalmente conduce a la ocasión completa de la arteria y, por lo tanto, tiende a producir un infarto de miocardio (ataque al corazón) o muerte súbita.

El problema de la trombosis temprana (un coágulo de sangre que se produjo días a semanas después de la colocación del stent) se reconoció en los primeros días de la colocación del stent y se abordó con éxito mediante la administración de una potente terapia antiplaquetaria durante algunos meses después de la colocación del stent. Con el uso de BMS, este enfoque parece ser suficiente.

Sin embargo, a los pocos años del uso generalizado de DES, se descubrió el problema de la trombosis tardía del stent, es decir, la trombosis repentina en el sitio de un stent que ocurre uno o dos años después del procedimiento. La trombosis tardía del stent es tan catastrófica como la trombosis temprana del stent. Para reducir el riesgo, los cardiólogos ahora prescriben terapia antiplaquetaria durante al menos un año después de la colocación del stent y, si es posible, mucho más tiempo (quizás para siempre).

Debido a que el uso de fuertes medicamentos antiplaquetarios en sí conlleva riesgos, el problema de la trombosis tardía del stent ha llevado a los desarrolladores de stent a buscar un nuevo tipo de stent que elimine o al menos reduzca este problema.

• Lea sobre el problema de prevenir la trombosis tardía.

Nuevas tecnologías de stent

La teoría principal de por qué el DES puede causar una trombosis tardía del stent (mientras que el DES tiende a no causar este problema) se centra en el recubrimiento de polímero utilizado en estos stents. El propósito del recubrimiento de polímero es mantener el medicamento en su lugar y liberarlo gradualmente durante un período de semanas o meses para inhibir el crecimiento del tejido y la reestenosis. Una vez que el fármaco ha sido liberado, sin embargo, el polímero no tiene ningún otro propósito.

Los investigadores ahora creen que los recubrimientos de polímeros en DES pueden aumentar la inflamación y retrasar la curación en el lugar de colocación del stent, lo que aumenta el riesgo de trombosis del stent. Han adoptado tres enfoques generales para abordar este problema, y ​​varias compañías están desarrollando nuevos stents que emplean estos tres enfoques.

1) "Mejores" polímeros duraderos. DES ahora está disponible utilizando tecnología de polímeros actualizada. Estos nuevos polímeros parecen causar menos inflamación y permiten una mejor cicatrización del tejido en el lugar del tratamiento. Se cree que reducen sustancialmente el riesgo de trombosis tardía. Estas endoprótesis, que generalmente se conocen como "DES de segunda generación", se utilizan ahora en todo el mundo.

2) Polímeros bioabsorbibles. DES (desarrollado y fabricado en los EE. UU.) Ha estado disponible en Europa durante varios años y emplea un revestimiento de polímero que se absorbe (desaparece) dentro de varios meses, dejando un stent de metal desnudo. En otras palabras, estos stents ofrecen los beneficios del DES durante los primeros meses (cuando generalmente ocurre la reestenosis), y luego se convierten en BMS, con un riesgo reducido de trombosis tardía. En octubre de 2015, el stent Synergy (Boston Scientific) se convirtió en el primer stent de polímero bioabsorbible aprobado en los EE. UU.

Se han realizado varios estudios que comparan DES de polímeros bioabsorbibles con DES de primera y segunda generación. En comparación con el DES de primera generación, la trombosis tardía del stent se reduce tanto con el DES de segunda generación como con el polímero bioabsorbible. Sin embargo, no hay ninguna indicación en este punto de que el DES bioabsorbible de polímero tenga un mejor desempeño que el DES de segunda generación.

Además, al menos hasta ahora, tanto el DES de segunda generación como el nuevo DES de polímero aún requieren una terapia prolongada con fármacos antiplaquetarios.

3) Stents bioreabsorbibles. Los stents están en desarrollo y son completamente biodegradables, es decir, todo el stent se reabsorbe y finalmente desaparece por completo. Se cree que los beneficios proporcionados por la colocación de stent (el efecto de andamio) ya no son necesarios nueve a 12 meses después del procedimiento; el stent no tiene ningún otro propósito. Entonces, ¿por qué no hacerlo desaparecer? Se han desarrollado varias versiones de stents bioreabsorbibles, y están en ensayos clínicos activos.

La línea de fondo

Toda la increíble ingeniería que vemos en la tecnología de stents es impresionante, y parece probable que tarde o temprano haya stents disponibles que estén cerca de eliminar tanto la reestenosis como la trombosis. Pero deberíamos mantener un par de cosas en perspectiva.

Primero, todas estas actividades y todas estas inversiones en tecnología de stent están dirigidas a abordar dos problemas (restenosis y trombosis del stent) que son en sí mismos causados ​​por nuestros intentos de tratar la enfermedad de la arteria coronaria (CAD) con angioplastia y stents. Si no "necesitamos" hacer este tipo de procedimiento en primer lugar, este tipo de esfuerzo monumental no sería necesario.

Y segundo, mientras que los cardiólogos se han vuelto muy rápidos para recomendar un tratamiento invasivo para la EAC, debemos tener en cuenta que no se ha demostrado que los stents reduzcan significativamente el riesgo de ataques cardíacos o muerte en la mayoría de los pacientes con EAC estable. Antes de aceptar un stent, debe hablar con su médico acerca de si un stent realmente será útil para su futuro o, en cambio, si simplemente agregará un nuevo problema de manejo crónico al que ya tiene.