Seguro de salud bajo la regla de estabilización de mercado de HHS

Las preocupaciones sobre la estabilidad del mercado de seguros de salud individuales (tanto dentro como fuera del mercado) han estado girando por algún tiempo. Numerosos aseguradores abandonaron los intercambios o todo el mercado individual a fines de 2016, y las primas previas a los subsidios aumentaron en un promedio del 25 por ciento para 2017 (los subsidios en los intercambios aumentaron para compensar la mayor parte de los aumentos de primas para las personas elegibles para el subsidio quienes compran cobertura en el intercambio, para ser claros, las primas sí no aumentar en un promedio del 25 por ciento para la mayoría de las personas que compran sus planes en el intercambio).

Para abordar los problemas de estabilidad del mercado, el Departamento de Salud y Servicios Humanos propuso una serie de reformas a mediados de febrero, unos días después de que el Senado confirmara al Secretario del HHS, Tom Price.

El aviso de creación de reglas propuesta tiene que ver con la estabilización del mercado para los mercados individuales y de grupos pequeños. En general, los mercados de grupos pequeños han sido bastante estables. Pero los mercados individuales en algunos estados estaban al borde del colapso a fines de 2016, y Humana anunció el 14 de febrero que saldría completamente del mercado de seguros de salud individuales a nivel nacional a fines de 2017 (actualmente ofrecen planes individuales en 11 estados).).

El 13 de abril, HHS finalizó sus regulaciones de estabilización de mercado, en su mayoría según lo propuesto. Algunas partes interesadas han elogiado las regulaciones como un buen paso hacia la estabilización del mercado de seguros individual, pero otros han dicho que algunas de las nuevas reglas realmente causarán una mayor desestabilización del mercado.

Es importante tener en cuenta que a medida que las aseguradoras crean sus tarifas y planes para 2018, señalan repetidamente que dos de los factores más importantes que contribuyen a la desestabilización del mercado son la aplicación laxa del mandato individual de la ACA y la falta de certeza en términos de financiamiento continuo. para subsidios de costos compartidos. Ninguna de estas cuestiones se aborda en las regulaciones de estabilización del mercado, y las acciones de la Administración Trump han contribuido a una desestabilización significativa del mercado en ambas áreas.

¿Cómo afectarán las reglas de estabilización del mercado a su seguro de salud?

Las personas que obtienen su seguro de salud de un gran empleador (en la mayoría de los estados, eso significa más de 50 empleados), Medicaid o Medicare no se verán afectadas por los cambios que HHS ha finalizado. La mayoría de los cambios se aplican al mercado individual, que es donde alrededor del 7 por ciento de la población de los EE. UU., Aunque las personas que trabajan para pequeños empleadores podrían ver mayores costos de bolsillo y posiblemente primas más bajas.

1. Para las personas que compran su propio seguro de salud, la inscripción abierta para 2018 será más corta que en años anteriores.

Antes de la regla de estabilización del mercado, el período de inscripción abierta de 2018 estaba programado para seguir el mismo programa que se utilizó para 206 y 2017 (del 1 de noviembre al 31 de enero). Pero para la cobertura de 2019, el plan fue comenzar a usar un período de inscripción abierto más corto, comenzando el 1 de noviembre y finalizando el 15 de diciembre. En su lugar, HHS optó por cambiar al período de inscripción abierta más corto un año antes y comenzar a usarlo en el otoño de 2017 (para cobertura efectiva en 2018), en lugar de esperar hasta el otoño de 2018.

Entonces, las personas que compran su propio seguro de salud (es decir, no lo obtienen de un empleador o de un programa gubernamental como Medicare o Medicaid) tendrán una ventana más corta para seleccionar un plan para 2018. Comenzará el 1 de noviembre de 2017. y finaliza el 15 de diciembre de 2017.

Eso significa que no habrá cambios en el plan después del primero de año, por lo que ya no tendrá la oportunidad de cambiar de plan en enero si su cambio de prima lo toma por sorpresa.Será particularmente importante prestar mucha atención a las notificaciones de cambio de primas y primas que reciba en octubre / noviembre de parte de su compañía de seguros o del intercambio, y realizar cambios en el plan antes del 15 de diciembre. Después de eso, los cambios en el plan y las nuevas inscripciones solo serán posibles si tiene un evento que califique.

Esto no cambiará nada sobre las ventanas de inscripción abierta actuales para el seguro de salud patrocinado por el empleador o Medicare.

2. Las personas que se inscriban en planes de intercambio fuera de la inscripción abierta deberán presentar un comprobante de un evento que califique, y la elegibilidad para períodos de inscripción especial estará restringida en algunos casos.

La ACA y las regulaciones posteriores permiten que las personas con una variedad de eventos calificados se inscriban en la cobertura a través del intercambio (y en la mayoría de los casos, también fuera de los intercambios), independientemente de la época del año.

Esto tiene sentido, y es así como funciona el seguro patrocinado por el empleador. Si una persona deja su trabajo y pierde el acceso a una póliza de seguro de salud patrocinada por el empleador en junio, no se puede esperar que espere hasta enero para tener una nueva cobertura. Y si un bebé nace en abril, no tendría sentido obligar a la familia a esperar hasta la inscripción abierta para obtener cobertura para el bebé.

Por lo tanto, un evento que califica genera un período de inscripción especial (SEP), durante el cual el solicitante tiene 60 días para inscribirse en un nuevo plan. Pero ha habido una considerable controversia en torno a los SEP. Existe la preocupación de que las personas puedan estar "jugando" con el sistema al pretender tener un evento calificado cuando se encuentran en necesidad de atención médica, y las aseguradoras han notado que los costos promedio de reclamaciones son mayores para las personas que se inscriben durante los SEP en comparación con las personas que inscribirse durante la inscripción abierta.

Pero en el otro lado de la moneda, los defensores del consumidor han señalado que muy pocas personas elegibles para la SEP realmente se inscriben en la cobertura, y requerir una prueba de un evento calificador podría disuadir a los afiliados saludables de completar el proceso. Esto fue evidente hasta cierto punto después de la verificación de elegibilidad SEP incrementada que HealthCare.gov implementó en 2016.

Entre los solicitantes de 55 a 64 años, el 73 por ciento presentó pruebas de un evento que califica. Pero entre los solicitantes de 18 a 24 años, solo el 55 por ciento presentó pruebas de un evento que califica. Esto da lugar a un grupo de asegurados con una edad promedio más alta, que se correlaciona con el aumento de los costos de atención médica.

El HHS de la Administración de Obama había programado un programa piloto, a partir del verano de 2017, en el cual el 50 por ciento de los solicitantes de HealthCare.gov (seleccionados al azar) tendrían que proporcionar una prueba de un evento calificado antes de que se complete su solicitud.

Pero la nueva regulación del HHS cambia eso al 100 por ciento. A partir de junio de 2017, todos los inscritos en HealthCare.gov que se inscriban fuera de la inscripción abierta tendrán que presentar un comprobante de un evento calificado antes de que se pueda procesar su solicitud.

Además, las nuevas reglas reducen el acceso a los SEP en algunas circunstancias:

• El matrimonio solo se considerará un evento calificado si al menos una pareja ya tenía una cobertura esencial mínima (o vivió fuera de los EE. UU. O en un territorio de los EE. UU. Antes del matrimonio).
• Cuando una persona que ya está inscrita en un plan tiene un bebé o adopta a un niño, el padre está restringido a agregar al niño al plan existente, o al inscribir al niño solo en cualquier plan disponible (si, por alguna razón, el niño no puede ser agregado al plan, el padre puede inscribirse en otro plan en el mismo nivel de metal, junto con el niño). Una persona que no tiene seguro y que tiene un bebé o adopta a un niño todavía es elegible para inscribirse, junto con el niño, en cualquier plan disponible. Pero a una persona que ya tiene cobertura no se le permite usar la adición de un dependiente como una oportunidad para cambiar su cobertura existente a un nuevo plan.
• Las personas que pierden la cobertura por falta de pago de la prima en algún momento durante el año deberán pagar sus primas vencidas antes de que puedan volver a inscribirse (durante un SEP o inscripción abierta regular) en un plan de la misma aseguradora (o otra aseguradora bajo la misma empresa matriz). Por lo general, adeudarán primas vencidas por no más de tres meses de cobertura, ya que no están enganchados a las primas una vez que se termina el plan por falta de pago de la prima. Si las personas en esta situación se vuelven a inscribir, la aseguradora puede aplicar sus nuevos pagos de primas a su saldo vencido.

3. A partir de 2018, habrá más margen de maniobra en términos del porcentaje de costos que deben cubrir los planes de salud. Esto podría resultar en primas ligeramente más bajas, pero mayores deducibles y copagos. También podría significar menores subsidios a las primas en los intercambios.

Bajo la ACA, todos los nuevos planes de salud para grupos pequeños e individuales deben encajar en uno de los cuatro niveles de metales: bronce, plata, oro o platino (también hay planes catastróficos disponibles para algunos afiliados). El nivel de metal de un plan está determinado por su valor actuarial (AV), que es una medida del porcentaje de los costos de atención médica que pagará el plan de salud, promediado en toda la población estándar. Los planes Bronze tienen un AV del 60 por ciento, los planes Silver tienen un AV del 70 por ciento, los planes Gold tienen un AV del 80 por ciento y los planes de platino tienen un AV del 90 por ciento.

Pero sería un desafío para las compañías de seguros de salud diseñar planes que alcancen esos números exactamente (antes de ACA, no existían requisitos AV estandarizados, por lo que las aseguradoras no tenían que preocuparse de alcanzar un objetivo AV específico). Así que los planes de salud pueden usar un rango AV en lugar de un porcentaje exacto. Actualmente, el rango es +/- 2. Por lo tanto, un plan de plata puede tener un AV que oscila entre 68 y 72 por ciento (los planes de bronce tienen su propio rango de minimus, actualmente establecido en -2 / + 5).

Bajo las nuevas regulaciones de HHS, a partir de 2018, el rango permitido es -4 / + 2, lo que significa que un plan de plata puede tener un AV en cualquier lugar en el rango de 66 a 72 por ciento (para los planes de bronce, el rango permitido es de -4 / +5).

Por lo tanto, para los planes que están desarrollando para la cobertura de 2018, las compañías de seguros pueden aumentar los costos de desembolso (deducibles, copagos, coseguros), ya que no tendrán que cubrir un porcentaje tan grande del costo promedio total. Eso significa que las primas podrían disminuir ligeramente, pero la cantidad que las personas tienen que pagar cuando necesitan atención médica aumentaría (tenga en cuenta que las reducciones de las primas son relativas a lo que hubieran estado sin este cambio; las primas generales seguirán aumentando en 2018, probablemente bastante debido a las otras incertidumbres del mercado que existen, incluida la falta de claridad en cuanto a si los subsidios de costo compartido seguirán siendo financiados).

También significa que los subsidios a las primas podrían ser un poco más pequeños de lo que hubieran sido sin este cambio, ya que se basan en el costo del segundo plan de plata con el costo más bajo (el plan de referencia) en cada área. Si el segundo plan de plata con el costo más bajo es uno que tiene un AV del 66 por ciento, tendrá un precio más bajo que otros planes de plata con un AV del 68 por ciento o más. Y un plan de referencia de menor precio se traduce en subsidios más pequeños.

4. Las aseguradoras pueden aplicar nuevas primas a los montos vencidos.

Según las reglas anteriores, si un plan se cancelaba por falta de pago de las primas, la persona podría volver a inscribirse en el mismo plan durante la inscripción abierta o durante un período de inscripción especial, sin efectos adversos. La facturación de primas comenzaría de nuevo a partir de la nueva fecha de vigencia, y no se permitió a la compañía de seguros exigirle a la persona que pague sus primas vencidas del plan anterior.

Las nuevas regulaciones le dan a las compañías de seguros más libertad para cobrar las primas vencidas si la persona decide reinscribirse en un plan de la misma aseguradora que terminó la cobertura anterior por falta de pago de las primas (o aseguradora que es parte del mismo grupo controlado, o empresa matriz). Las primas pagadas por el nuevo plan se pueden aplicar a las primas vencidas de los 12 meses anteriores, y las aseguradoras pueden negarse a activar la nueva política hasta que las primas vencidas del año anterior hayan sido pagadas.

Las primas vencidas de una persona generalmente serían solo de uno a tres meses de cobertura, ya que las primas vencidas no se seguirán acumulando después de que un plan haya sido cancelado por falta de pago de las primas.

Las personas pueden sortear este cambio al inscribirse en un plan de una aseguradora diferente, pero en algunos estados, solo hay una aseguradora que ofrece planes en el intercambio. En esos estados, cualquier persona cuya cobertura se suspenda por falta de pago de las primas puede estar sujeta a pagar primas retroactivas antes de poder inscribirse en un nuevo plan.