Los hechos sobre los microbicidas del VIH

Usted pensaría que sería algo simple de hacer: cree un gel o crema tópica que pueda aplicar antes del acto sexual para eliminar efectivamente el VIH al contacto. Después de todo, si algo como el nonoxynol-9 puede reducir el riesgo de embarazo al matar los espermatozoides, ¿qué tan difícil podría ser desarrollar algo para el VIH, verdad?

La verdad es que el desarrollo de agentes microbicidas ha estado llena de desafíos y complicaciones desde que se propuso por primera vez hace más de 25 años. En algunos casos, la capacidad del agente para desactivar el VIH ha llevado inadvertidamente al deterioro de los tejidos de la mucosa de la vagina o el recto, facilitando en lugar de prevenir la transmisión del VIH.

En otros casos, los agentes fueron simplemente ineficaces para prevenir la infección por VIH o resultaron en efectos secundarios intolerables para las personas en tratamiento.

Hasta la fecha, no hay ningún microbicida contra el VIH disponible o recomendado para su uso. Sin embargo, se está investigando activamente un número significativo de candidatos, incluido un gel a base de tenofovir, anillos intravaginales de acción prolongada y microbicidas rectales.

¿Por qué son importantes los microbicidas?

No se prevé que los microbicidas reemplacen los condones ni sustituyan las prácticas sexuales seguras, sino que proporcionen una barrera protectora adicional durante las relaciones sexuales, en particular en las relaciones sexuales anal-receptivas o vaginales, donde el riesgo de transmisión es mayor.

Sin embargo, desde un panorama aún más amplio, los microbicidas son vistos como medios para reducir la propagación del VIH entre las personas con mayor riesgo. Estas incluyen a las mujeres que son vulnerables a la violencia o el abuso sexual, o para quienes la abstinencia sexual simplemente no es realista (ya sea por el deseo de tener hijos o por las restricciones culturales que limitan su autonomía y poder).

Se prevé que los microbicidas podrían eventualmente proporcionar a las mujeres en riesgo un medio eficaz de autoprotección mientras les brinda a las usuarias una protección adicional en caso de que el condón se rompa o se salga durante el coito.

Los primeros reveses en la investigación microbiana

Gran parte de la investigación microbicida temprana se centró en el uso de detergentes o agentes que podrían alterar el pH vaginal para matar (o inactivar) el VIH de manera efectiva.

Entre los primeros candidatos se encontraba el mencionado nonoxynol-9, un surfactante orgánico que se usa como espermicida y en cremas faciales / deportivas. De manera alarmante, un metaanálisis realizado en 2002 concluyó que el uso de nonoxynol-9 en realidad aumentado el riesgo de VIH en las mujeres en un 50%, con una mayor incidencia de lesiones vaginales que contribuyen al riesgo.

Otros agentes diseñados para mantener una acidez vaginal alta y protectora (incluidos los muy investigados BufferGel) demostraron ser bien tolerados en las mujeres, pero en última instancia no demostraron una reducción en las transmisiones del VIH.

Estrategias para el desarrollo

Existen varios enfoques posibles para el desarrollo de un microbicida eficaz contra el VIH, que puede dividirse en dos categorías generales.

El primero puede ser clasificado como microbicidas no antirretrovirales, los agentes de los cuales actúan como receptores señuelos al VIH (evitando la unión del virus a las células diana de la vagina) o utilizan macromoléculas llamadas dendrímeros que se unen activamente al VIH para prevenir la infección.

Si bien los primeros esfuerzos han resultado en gran parte sin éxito (PRO 2000, Carraguard, sulfato de celulosa), se están explorando varios agentes más nuevos, incluido el microbicida dendrímero VivaGel, y el uso sinérgico de dendrímeros y el inhibidor de entrada CCR5 Selzentry (maraviroc) utilizado en la terapia antirretroviral de combinación (ART).

La segunda categoría, y posiblemente más prominente, es microbicidas antirretrovirales. El desarrollo de estos agentes se basa en la investigación sobre el uso de tenofovir y otros medicamentos antirretrovirales en geles tópicos, anillos, lubricantes y otros sistemas de administración.

El estudio CAPRISA 004 en 2010 fue el primero en demostrar la efectividad del enfoque, empleando el uso de gel de tenofovir al 1% antes y después del sexo vaginal en 889 mujeres VIH negativas. En general, las tasas de infección se redujeron en un 39 por ciento en el grupo sin placebo, mientras que los participantes con altos niveles de adherencia (más del 80 por ciento) tuvieron una reducción del 54 por ciento.

Por el contrario, el VOICE Trial fue visto como un contratiempo. Siguiendo los pasos de CAPRISA, Voice Trial estudió los dos modelos diferentes de prevención del VIH: el uso diario de un medicamento antirretroviral (Viread o Truvada) o el uso diario de un gel de tenofovir en 5.029 mujeres. El ensayo finalizó cuando ninguno de los métodos resultó efectivo.

El análisis posterior al estudio determinó que el fracaso no se debió a las terapias, sino a una falta generalizada de adherencia entre los participantes (especialmente entre las mujeres jóvenes y solteras). La investigación adicional ayudará a dilucidar mejor las causas de comportamiento.

El camino a seguir

Tras el revés del ensayo VOICE, se hizo un esfuerzo agresivo para explorar enfoques alternativos para el desarrollo de agentes microbicidas. Los resultados han sido en gran parte mezclados. Entre los ensayos de fase II y III recientemente completados:

• El ensayo FACT 001, que reclutó a 2,900 mujeres en Sudáfrica, proporcionó a los participantes el mismo régimen que usó CAPRISA 004 (1% de gel de tenofovir antes y después de las relaciones sexuales). De acuerdo con los resultados posteriores al ensayo, no hubo reducción en el número de infecciones por VIH entre los usuarios.
• El ASPIRE (MTN-020) evaluó la eficacia de un anillo intravaginal que contenía dapivrina (un fármaco antirretroviral experimental altamente potente) cuando se usó durante un mes en 3,476 mujeres en África. Los resultados en 2015 demostraron una reducción general del 27 por ciento en el riesgo de VIH entre las mujeres que usan el anillo de dapivirina, principalmente en mujeres mayores de 21 años. Se observó poca o ninguna protección en las mujeres menores de 21 años, principalmente debido al uso inconsistente del dispositivo.
• De manera similar, el estudio RING (IPM 027) también investiga el anillo de dapivirina en 1,650 mujeres en Uganda y Sudáfrica en un ensayo aleatorizado de fase III. Los participantes usarán sus anillos por un período de dos años. Los resultados fueron ligeramente mejores que los observados en el estudio ASPIRE, con una reducción general del 37%. Nuevamente, los resultados fueron mejores entre las mujeres mayores de 21 años. No se observaron beneficios en mujeres de 18 a 21 años.
• Mientras tanto, el MTN 017 explorará el uso de un gel rectal a base de tenofovir junto con el uso diario de Truvada en un grupo de 186 hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH) y mujeres transgénero. El estudio de Fase II se llevó a cabo durante ocho semanas, con niveles altos de aceptabilidad y adherencia al régimen múltiple. Los estudios futuros probablemente se centrarán en la eficacia y el uso del gel rectal como medio de protección antes y después del sexo.
• Finalmente, en marzo de 2014, un estudio en animales realizado por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) demostró que un gel tópico con el antirretroviral Isentress (ratelgravir) podría prevenir eficazmente la infección por VIH en mujeres después la exposición sexual. Aún no se sabe si el estudio se ampliará más allá de la prueba de concepto actual.

Otras facetas de la investigación están investigando el desarrollo de películas vaginales de disolución rápida y delgadas como un papel, así como diversas formulaciones antirretrovirales (o formulaciones conjuntas) para geles o anillos tópicos.