Diagnóstico relacionado con la agrupación y cómo funciona

Un DRG, o agrupación relacionada con el diagnóstico, es la forma en que Medicare y algunas compañías de seguros de salud clasifican los costos de hospitalización y determinan cuánto pagar por la estadía en el hospital de un paciente. En lugar de pagarle al hospital lo que gastó en el cuidado de un paciente hospitalizado, Medicare le paga al hospital una cantidad fija según el DRG o el diagnóstico del paciente.

Si el hospital trata al paciente mientras gasta menos que el pago de DRG, obtiene una ganancia. Si el hospital gasta más que el pago de DRG para tratar al paciente, pierde dinero.

Fondo

Hace algunos años, cuando se quedaba en el hospital, el hospital enviaba una factura a Medicare o a su compañía de seguros que incluía cargos por cada curita, radiografías, hisopos con alcohol, aspirina y aspirina, así como un cargo por habitación por Cada día estabas en el hospital.

Esto alentó a los hospitales a mantenerlo hospitalizado el mayor tiempo posible y a hacer todo lo posible para usted mientras estuvo en el hospital. Después de todo, cuanto más tiempo estuvo en el hospital, más dinero ganó el hospital en los cargos de la habitación. Cuantos más procedimientos haya realizado mientras estuvo hospitalizado, más curitas, radiografías y hisopos con alcohol que utilizó.

A medida que aumentaban los costos de atención médica, el gobierno buscaba una manera de controlar los costos y alentaba a los hospitales a brindar atención de manera más eficiente. Lo que resultó fue el DRG. A partir de la década de 1980, los GRD cambiaron la forma en que Medicare paga a los hospitales.

En lugar de pagar cada día que está en el hospital y cada curita que usa, Medicare paga una cantidad única por su hospitalización según su GRD, que se basa en su edad, sexo, diagnóstico y procedimientos quirúrgicos involucrados.

Desafíos de Medicare

La idea es que cada GRD abarca pacientes que tienen diagnósticos clínicamente similares y cuya atención requiere una cantidad similar de recursos para tratar. El sistema DRG está diseñado para estandarizar el reembolso hospitalario, teniendo en cuenta dónde se encuentra el hospital, qué tipo de pacientes están siendo tratados y otros factores regionales.

La implementación del sistema DRG no estuvo exenta de desafíos. La metodología de reembolso ha afectado el resultado final de muchos hospitales privados, lo que ha llevado a algunos a canalizar sus recursos a servicios de mayor beneficio.

Para contrarrestar esto, la Ley de Asistencia Asequible (ACA) introdujo reformas de pago de Medicare, incluidos los pagos agrupados y las Organizaciones de Atención Responsable (ACO, por sus siglas en inglés). Sin embargo, los GRD siguen siendo el marco estructural del sistema de pago de hospitales de Medicare.

Cómo se calculan los pagos de DRG

Medicare comienza calculando el costo promedio de los recursos necesarios para tratar a los pacientes de Medicare en un GRD en particular. Esa tarifa base luego se ajusta según una variedad de factores, incluido el índice de salarios para un área determinada (un hospital en la Ciudad de Nueva York paga salarios más altos que un hospital en la zona rural de Kansas, por ejemplo, y eso se refleja en la tasa de pago que recibe cada hospital para el mismo DRG).

Para los hospitales en Alaska y Hawái, incluso la parte que no corresponde al trabajo del monto base de pago de DRG se ajusta por un factor de costo de vida. También hay ajustes en el pago base de DRG si el hospital atiende a un gran número de pacientes sin seguro o si es un hospital de enseñanza.

Los costos de DRG de referencia se recalculan anualmente y se entregan a los hospitales, aseguradores y otros proveedores de salud a través de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).

Ejemplo de cómo funcionan los GRD

Una versión simplificada es la siguiente: el Sr. Koff y el Sr. Flemm fueron ingresados ​​en el mismo hospital para el tratamiento de la neumonía. El Sr. Koff fue tratado y liberado en dos días. La hospitalización del señor Flemm duró 10 días.

Dado que el Sr. Koff y el Sr. Flemm tienen el mismo diagnóstico, tienen el mismo GRD. Según ese DRG, Medicare le paga al hospital la misma cantidad para el Sr. Koff que para el Sr. Flemm, a pesar de que el hospital gastó más dinero en proporcionarle 10 días de atención al Sr. Flemm que en dos días de atención al Sr. Koff.

Con un DRG, Medicare paga una hospitalización basada en el diagnóstico por el cual el paciente fue hospitalizado para tratar, no en función de cuánto hizo el hospital para tratar al paciente, cuánto tiempo estuvo hospitalizado o cuánto gastó el hospital cuidando al paciente..

En el caso del Sr. Koff, el hospital pudo haber obtenido un pequeño beneficio. El pago basado en DRG fue probablemente un poco más grande que el costo real de la estadía de dos días del Sr. Koff.

En el caso del Sr. Flemm, el hospital probablemente perdió dinero. Seguramente le costará más al hospital cuidar al Sr. Flemm durante 10 días que el pago basado en DRG que recibió.

Impacto de los GRD en la atención de salud

El sistema de pago DRG alienta a los hospitales a ser más eficientes en el tratamiento de pacientes y elimina el incentivo para que los hospitales traten en exceso a los pacientes. Sin embargo, esta es una espada de doble filo, ya que los hospitales ahora están ansiosos por dar de alta a los pacientes lo antes posible y, a veces, se les acusa de dar de alta a los pacientes en casa antes de que estén lo suficientemente saludables como para ir a casa sanos y salvos.

Medicare tiene reglas vigentes que penalizan a un hospital si un paciente es readmitido con el mismo diagnóstico dentro de los 30 días. Esto pretende desalentar el alta temprana, una práctica que se usa a menudo para aumentar la tasa de rotación de la ocupación de la cama.

Además, en algunos GRD, el hospital tiene que compartir parte del pago con el centro de rehabilitación o el proveedor de atención médica domiciliaria si da de alta a un paciente a un centro de rehabilitación para pacientes hospitalizados o con asistencia médica domiciliaria.

Dado que un paciente puede ser dado de alta del hospital antes con los servicios de un centro de rehabilitación para pacientes hospitalizados o atención médica domiciliaria, el hospital está ansioso por hacerlo porque es más probable que obtenga un beneficio del pago de DRG. Sin embargo, Medicare requiere que el hospital comparta parte del pago de DRG con el centro de rehabilitación o el proveedor de atención médica domiciliaria para compensar los costos adicionales asociados con esos servicios.

Cómo DRG determina qué se paga a un hospital