Pasos sencillos para apelar una denegación de necesidad médica

Hay muchas razones para que las compañías de seguros nieguen una reclamación de seguro. Los motivos de una denegación de beneficios y la dificultad de resolverla pueden variar entre los pagadores, pero lo primero que se necesita antes de tomar cualquier otra medida es saber POR QUÉ se rechazó la reclamación.

Razones para la denegación de seguros

Una de las razones más comunes para las denegaciones de seguros es la información incorrecta. La transposición de letras o números es un error fácil y muy humano. Sin embargo, puede causar una gran frustración y retraso tanto para el consultorio como para el paciente, por lo que la atención al detalle es de suma importancia para su equipo de codificación, facturación y registros médicos.

Presentar el reclamo correcto para el paciente equivocado y viceversa es desafortunado, pero también bastante común. Cuanto más ocupada esté la práctica, más oportunidades habrá de cometer errores, pero nuevamente, un equipo completo y orientado a los detalles o un sistema de controles y balances contribuirá en gran medida a resolver este tipo de errores.

Su consultorio médico puede evitar las denegaciones por errores simples haciendo estas preguntas: ¿Es correcta la información personal del paciente? ¿Son correctos y completos los números de identificación, los números de grupo, los números de póliza y otros identificadores? ¿Es correcto el número de identificación del proveedor del médico? Asegurarse de estos elementos puede ahorrar mucho tiempo y agravarse más tarde.

Otro error común es la codificación incompleta, el procedimiento, el diagnóstico o la información de tratamiento o el uso incorrecto de modificadores. Asegúrese de utilizar los códigos más actualizados disponibles. Además, y posiblemente el error más fácil de evitar es la confirmación de los beneficios. Antes de cualquier procedimiento, tratamiento o visita programada, se deben verificar los beneficios de seguro del paciente. ¿El paciente todavía está asegurado por la compañía de registro? ¿Cuales son los beneficios? ¿Se requiere precertificación o autorización previa? ¿Cuáles son las referencias temporales para el diagnóstico y tratamiento? ¿Hay una cláusula preexistente y qué se excluye bajo ella? Además, ¿ha facturado primero al pagador principal del paciente? ¿Hay un seguro secundario? ¿Es esta una lesión que es el resultado de un accidente automovilístico o laboral y, como tal, parte de un proceso judicial?

Estas son preguntas fáciles de hacer y relativamente fáciles de responder. Si bien puede demorar un tiempo, el tiempo dedicado a esperar o llamar a diferentes operadores y departamentos sigue siendo mucho menos costoso que una denegación de cargos y enfrentarse a presentar una apelación.

Apelar una negación de necesidad médica

Otra posibilidad más desagradable es que se deniegue una reclamación porque "no cumple con la necesidad médica". En este caso, al igual que en los ejemplos anteriores, los detalles de la negación son de la mayor importancia. Cuando esté seguro de los motivos específicos de la denegación, existen cinco pasos simples que puede seguir para apelar una denegación por necesidad médica.

1. Primero, asegúrese de que toda la información sea correcta y clara.
2. Obtenga información específica del plan en relación con este diagnóstico, plan de tratamiento o procedimiento.
3. Familiarícese con el proceso de apelación para el seguro o pagador específico al que presenta la apelación.
4. Verifique las pautas de necesidad médica actualizadas de acuerdo con la política del pagador.
5. Esté preparado para probar, a través de la documentación, las razones por las que este procedimiento debe considerarse médicamente necesario a través de estudios de casos, evidencia científica y práctica común para su especialidad y ubicación.

Si bien la negación es frustrante para el médico, la clínica, el personal o las instalaciones, recuerde que es especialmente frustrante para el paciente. Mantenerse en contacto con el paciente con respecto al progreso de la reclamación es muy útil para calmar los nervios tintineados y mantener la insatisfacción a raya. Un jefe de nivel prevalece en todos los asuntos relacionados con las compañías de seguros y sus políticas. Al conocer los detalles específicos de la reclamación, el seguimiento de manera oportuna y coherente le muestra al pagador que está dedicado a la resolución positiva de la reclamación para su consultorio y su paciente. La palabra a los sabios es "documentación". Siempre documente con quién habló, la fecha, la hora, su título y el resultado de la conversación.