Codificación precisa para procedimientos ambulatorios

Según CMS, más de 5 mil millones de reclamaciones médicas se envían para su pago cada año. La codificación estandarizada es importante para garantizar que estas reclamaciones se procesen de manera consistente. Las compañías de seguros, los pagadores de terceros y las regulaciones federales y estatales han expresado la creciente preocupación con respecto a la importancia de la codificación precisa para los servicios ambulatorios. Cuando los proveedores no cumplen con los requisitos de codificación que son necesarios para facturar los procedimientos ambulatorios, aumenta la posibilidad de una facturación incorrecta.

Medicare usa un PPS (Sistema de pago prospectivo) y programas de tarifas que utilizan un método de reembolso que se basa en una cantidad fija. Hay PPS individuales y programas de tarifas basados ​​en los servicios prestados.

Sistemas de pago prospectivo

• Hospitales de pacientes agudos
• Agencias de salud en el hogar
• Hospicio
• Hospital ambulatorio
• Instalaciones psiquiátricas para pacientes hospitalizados.
• Instalaciones de rehabilitación para pacientes hospitalizados.
• Hospitales de cuidados a largo plazo.
• Instalaciones de enfermería especializada

Horarios de tarifas

• Medicos
• Servicios de ambulancia
• Servicios de laboratorio clinico
• Equipo médico duradero, prótesis, aparatos ortopédicos y suministros.

Bajo el PPS y el Programa de tarifas, a cada proveedor se le reembolsa una cantidad predeterminada según el código de procedimiento informado. La codificación inexacta puede resultar en el incumplimiento de los requisitos de codificación. Hay diez áreas que están asociadas con la codificación incorrecta de procedimientos ambulatorios.

1. Reportar unidades incorrectas de servicio
2. Facturación inapropiada por servicios de observación.
3. Reportar cargos incorrectos debido a descripciones de chargemaster desactualizadas
4. Presentar cargos duplicados o no seguir las pautas de NCCI (Iniciativa de codificación correcta nacional) para Medicare y Medicaid
5. Informes inapropiados de modificadores de código de procedimiento
6. Selección incorrecta del código E / M (Evaluación y Gestión)
7. Reportar un procedimiento "solo para pacientes hospitalizados" en un reclamo ambulatorio
8. Presentar reclamaciones por servicios médicamente innecesarios
9. Incumplimiento de las reglas de descuento de procedimientos múltiples
10. Servicios proporcionados por un interno, residente u otro profesional con un estado no aprobado sin el supervisor médico requerido

Los errores de codificación pueden atribuirse a una serie de factores.

• Presiones y / o restricciones de tiempo.
• Distracciones
• Falta de experiencia en codificación
• Error humano
• Falta de comunicación
• Formularios de contacto obsoletos con el paciente

Estos factores tienden a ser involuntarios, pero cuando los errores de codificación se producen de manera constante, los proveedores pueden ser considerados en violación de la Ley de Reclamaciones Falsas por prácticas abusivas de facturación. El fraude a veces se confunde con el abuso. El abuso es la facturación involuntaria de artículos o servicios que no se han proporcionado. Las cuatro áreas comunes que se identifican como fraude o abuso son:

1. Facturación por equipo médico nunca proporcionado. El área más común de fraude contra Medicare es la facturación por equipo médico duradero (DME). DME se refiere a cualquier equipo médico necesario para la condición médica o física de un paciente. Incluye sillas de ruedas, camas de hospital y otros equipos de esa naturaleza. El proveedor facturará a Medicare por el equipo que el paciente nunca recibió. Los scooters de movilidad han sido particularmente populares para los esquemas de fraude de Medicare.
2. Facturación por servicios nunca realizados En esta instancia, el proveedor factura las pruebas, el tratamiento o los procedimientos que nunca se realizaron. Esto se puede agregar a la lista de pruebas que un paciente realmente recibió y nunca se notará. Un proveedor también puede falsificar los códigos de diagnóstico para agregar pruebas o servicios innecesarios.
3. Cargos de UpcodingMisrepresentando un nivel de servicio o procedimiento realizado para cobrar más o recibir una tasa de reembolso más alta se considera upcoding. La codificación ascendente también se produce cuando Medicare no cubre un servicio realizado, pero el proveedor factura un servicio cubierto en su lugar.
4. Cargos de desagregación Algunos servicios se consideran todo incluido. La desagregación es la facturación de los procedimientos por separado que normalmente se facturan como un solo cargo. Por ejemplo, un proveedor factura por dos mamografías de detección unilaterales, en lugar de facturar por una mamografía de detección bilateral.

Las reclamaciones de codificación permiten que el pagador del seguro conozca los síntomas, la enfermedad o la lesión del paciente y el método de tratamiento realizado por el médico. Los errores de codificación se producen cuando el reclamo se envía a la compañía de seguros con un código de diagnóstico o de procedimiento incorrecto en el reclamo. La codificación inexacta puede llevar a muchos resultados negativos. Es imperativo que la oficina médica desarrolle un sistema de cumplimiento que pueda prevenir la violación de los requisitos de codificación médica.