Entendiendo el movimiento criptogénico

Cuando una persona tiene un accidente cerebrovascular, el mejor tratamiento (tanto la terapia aguda como la terapia para prevenir otro accidente cerebrovascular) depende de la causa del accidente cerebrovascular. Por lo tanto, es de vital importancia para los médicos determinar la causa subyacente de cualquier accidente cerebrovascular.

Desafortunadamente, hasta el 40 por ciento de los estadounidenses que han sufrido un accidente cerebrovascular terminan con la clasificación de accidente cerebrovascular criptogénico, lo que significa que incluso después de una evaluación médica completa la causa de su accidente cerebrovascular sigue siendo desconocida. Sin conocer la causa, el tratamiento óptimo de su accidente cerebrovascular solo puede basarse en conjeturas.

Durante varios años, los investigadores han estado tratando de comprender qué condiciones médicas tienen más probabilidades de causar accidentes cerebrovasculares sin dejar una huella clara, es decir, qué condiciones médicas tienen más probabilidades de producir accidentes cerebrovasculares criptogénicos. Los dos culpables que más han llamado la atención son el foramen oval ovalado (FOP) y la fibrilación auricular. Decidir si un PFO es probable que sea la causa de un accidente cerebrovascular criptogénico ha resultado difícil y controvertido.

Menos controvertido es el peligro que plantea la fibrilación auricular. El accidente cerebrovascular, la complicación más temida de la fibrilación auricular, es demasiado frecuente en los pacientes que tienen esta arritmia. Y ahora parece que la fibrilación auricular puede ser una causa mucho más común de accidente cerebrovascular criptogénico de lo que creíamos anteriormente.

Fibrilación auricular y accidente cerebrovascular criptogénico

Si bien con frecuencia causa síntomas importantes (como palpitaciones y aturdimiento), también pueden ocurrir episodios de fibrilación auricular sin que se produzca ningún síntoma alguno. En estos casos, ni el paciente ni el médico pueden tener idea de que se esté produciendo una fibrilación auricular. Ahora resulta cada vez más claro que tales episodios de fibrilación auricular "subclínica" (es decir, no reconocida) son una causa importante de accidente cerebrovascular criptogénico.

El estudio CRYSTAL-AF, que intentó medir la frecuencia con que la fibrilación auricular subclínica podría ser responsable de los accidentes cerebrovasculares criptogénicos, observó a 414 personas que habían tenido accidentes cerebrovasculares anteriores.Los investigadores implantaron un pequeño monitor cardíaco subcutáneo, el dispositivo Reveal (Medtronic, Inc.), que puede controlar el ritmo cardíaco de una persona hasta por tres años.

Al final del estudio, el 30 por ciento de los pacientes con monitores cardíacos implantados presentaban episodios de fibrilación auricular previamente insospechada. Por el contrario, en un grupo de control de 220 pacientes cuyos accidentes cerebrovasculares criptogénicos se evaluaron sin tal monitorización cardíaca a largo plazo, se identificaron episodios de fibrilación auricular en menos del dos por ciento.

Esto sugiere dos cosas nuevas sobre la fibrilación auricular y el accidente cerebrovascular criptogénico. En primer lugar, la fibrilación auricular subclínica es probablemente responsable de muchos más casos de accidente cerebrovascular criptogénico de lo que habíamos conocido anteriormente. Y en segundo lugar, puede ser necesario un monitoreo cardíaco a largo plazo para identificar a los pacientes que tienen este problema. (El tiempo promedio en que se instaló el monitor implantable en este estudio antes de la detección de la fibrilación auricular fue de 84 días).

Este estudio ciertamente no prueba que la fibrilación auricular fue responsable de los accidentes cerebrovasculares criptogénicos en todos estos pacientes, ni prueba que el uso de fármacos anticoagulantes mejoraría sus resultados. Se necesitarán ensayos de resultados aleatorios a largo plazo para demostrar definitivamente estas cosas. Pero sí sabemos que las personas con accidente cerebrovascular criptogénico tienen un alto riesgo de accidente cerebrovascular recurrente, que la fibrilación auricular aumenta en gran medida el riesgo de accidente cerebrovascular, y que la terapia anticoagulante reduce considerablemente el riesgo de accidente cerebrovascular en la fibrilación auricular. Con estos datos en mente, el 97 por ciento de los pacientes en el estudio CRYSTAL-AF que fueron identificados con fibrilación auricular subclínica fueron colocados con medicamentos anticoagulantes por sus médicos.

Monitoreo del corazón a largo plazo

Según lo que sabemos hoy, el monitoreo cardíaco a largo plazo debería considerarse al menos en pacientes que han tenido un accidente cerebrovascular criptogénico, especialmente si sus médicos cambiarían su recomendación de tratamiento en función del resultado de dicho monitoreo.

El monitoreo cardíaco a largo plazo es bastante factible en la práctica clínica de rutina. Los monitores cardíacos que se pueden usar ahora se pueden usar hasta por 30 días, una duración del monitoreo que se ha demostrado que identifica una proporción sustancial de pacientes con fibrilación auricular subclínica. Y los monitores cardíacos implantables a largo plazo, los que se utilizan en el estudio CRYSTAL-AF y los modelos muy pequeños de "próxima generación", están disponibles para uso clínico.

Si usted o un ser querido ha tenido un accidente cerebrovascular criptogénico, y si su médico cambiara su terapia dependiendo de si se diagnostica o no la fibrilación auricular, debe hablar con el médico sobre la posibilidad de un monitoreo cardíaco a largo plazo.