Cáncer de piel: diagnóstico y estadificación

Si usted o su médico encuentran una anomalía en su piel que podría ser cáncer de piel, se necesita una biopsia para determinar tanto el tipo como la extensión del cáncer. Con frecuencia, se realiza una biopsia simple de afeitado o punzón si se sospecha un carcinoma de células basales o un carcinoma de células escamosas, pero una biopsia por escisión suele ser la mejor opción si podría ser un melanoma. Para los melanomas y los cánceres de células escamosas que se han diseminado, es posible que se necesiten pruebas adicionales como CT, MRI, PET y / o biopsia del ganglio centinela para determinar el estadio de la enfermedad.

Examen físico

Si desarrolla una lesión cutánea anormal, puede ver a su médico de atención primaria o a un dermatólogo, un médico que se especializa en enfermedades de la piel. Para aquellos que tienen una lesión en la piel que podría ser un melanoma, sin embargo, a menudo se recomienda la derivación a un dermatólogo antes de realizar cualquier prueba (como una biopsia).

Su médico primero realizará un examen cuidadoso de la piel de su hallazgo sospechoso, así como un examen general de la piel. Esto es importante, ya que otros hallazgos de la piel, como la presencia de muchos lunares, pueden aumentar la probabilidad de que su lesión de piel sea un cáncer de piel.

Además de estudiar la lesión de la piel a simple vista, su médico también puede usar un dermascope, un instrumento especial que magnifica la piel, para observar de cerca. Lo que él o ella ve puede provocar una evaluación adicional.

Procedimientos

Desafortunadamente, la única forma de diagnosticar definitivamente un cáncer de piel es hacer una biopsia. Su médico puede sugerir este paso si no le gusta lo que ve durante su examen físico.

Las opciones de biopsia de piel recomendadas para usted variarán según la experiencia de su médico y el tipo de cáncer de piel sospechoso. Algunos médicos de atención primaria se sienten cómodos realizando biopsias si se sospecha un carcinoma de células basales o un carcinoma de células escamosas, mientras que otros lo derivarán a un dermatólogo. Con cualquier tipo de médico, se puede hacer una biopsia en el momento en que se sugirió o en una visita de seguimiento. Si se sospecha un melanoma, es probable que se programe una cita para que se haga esto más adelante, ya que es posible que se necesite una biopsia por escisión amplia (y en ocasiones una biopsia del ganglio centinela), y estos procedimientos son más complicados que otros.

Después de hacer una biopsia, el tejido se envía a un patólogo para su evaluación. Sus resultados incluirán información sobre el tipo de cáncer de piel y, si se encuentra un melanoma, incluirán información sobre la "tasa mitótica" del tumor o qué tan agresivo parece. También se pueden realizar pruebas genéticas de las células tumorales (ver más abajo).

Biopsia por afeitado

Una biopsia por raspado es el tipo más común de biopsia que se usa cuando se sospecha un carcinoma de células basales o de células escamosas.En una biopsia de afeitado, el área debajo de la lesión de la piel está adormecida con lidocaína y un médico usa una hoja delgada y afilada para afeitar una parte o la totalidad de un crecimiento anormal. A veces, el área se cauteriza (se quema) después de realizarse la biopsia de afeitado.

Una biopsia de afeitado y / o cauterio debe no Se puede hacer si se sospecha un melanoma, ya que esto podría crear problemas con la estadificación y, en última instancia, tomar las mejores decisiones de tratamiento.

Biopsia por punción

También se puede hacer una biopsia por punción si se sospecha un cáncer de piel no melanoma (y en raras ocasiones, un melanoma). En una biopsia por punción, la piel se adormece con lidocaína y un médico utiliza una herramienta afilada y hueca para extraer un pedazo de tejido. El médico inserta la herramienta de perforación a una profundidad particular y luego la gira para extraer una muestra de tejido con forma de círculo.

Biopsia por escisión

En una biopsia por escisión, se adormece toda el área bajo un crecimiento anormal y el tejido circundante. Luego se realiza una incisión que incluye el crecimiento más algunos tejidos circundantes (un margen de tejido bastante grande si se sospecha un melanoma).

Este es el mejor método para obtener una biopsia si se sospecha un melanoma, ya que preserva el cáncer original y el tejido que lo rodea para que se pueda realizar una medición precisa de la profundidad del tumor. Sin embargo, dependiendo de la ubicación del cáncer y su tamaño, no siempre es posible realizar una biopsia por escisión.

Biopsia incisional

Una biopsia por incisión es similar a una biopsia por escisión, pero solo se extrae una parte del crecimiento.

Biopsia del ganglio linfático centinela (mapeo linfático)

Si tiene un melanoma que es más grueso que 0,75 milímetros o es más delgado pero está ulcerado, tiene una alta tasa mitótica (parece más agresiva bajo el microscopio) o invasión linfovascular (se ha extendido a los vasos linfáticos o vasos sanguíneos cercanos al tumor), El dermatólogo puede recomendar una biopsia de ganglio centinela. Esto se puede hacer al mismo tiempo que una biopsia de escisión local amplia (idealmente), o como un procedimiento separado después de una escisión.

La teoría detrás de una biopsia de ganglio linfático centinela es que los cánceres drenan de una manera específica, comenzando con el ganglio centinela y luego hacia otros nodos. Dado que el nodo o nódulos centinela son la primera parada del cáncer a medida que se disemina, la ausencia de células tumorales en estos nodos indica que es poco probable que el cáncer haya llegado a los ganglios linfáticos. Si se encuentra cáncer en el (los) nodo (s) centinela (s), existe la posibilidad de que se haya diseminado a otros nodos (o tejidos distantes).

En este procedimiento, el melanoma (o el área donde se encontró el melanoma) se anestesia y se inyecta con un tinte azul (azul de isosulfán) y un tinte radioactivo (coloide de azufre marcado con tecnecio). Luego, los tintes reciben tiempo para ser absorbidos y filtrados a través de los linfáticos hasta los ganglios linfáticos más cercanos.

Luego, se realiza un estudio de imágenes llamado linfosintigrafía (una prueba que detecta actividad radiactiva) para que el cirujano sepa dónde buscar los ganglios centinelas y cuáles deben ser eliminados (por lo general, se realiza una biopsia de uno a cinco).

Luego, los ganglios linfáticos se envían a un patólogo para buscar pruebas de "macrometástasis" (tumor obvio en los ganglios linfáticos) o micrometástasis (células tumorales en el ganglio linfático que solo se pueden ver con el microscopio).

En el pasado, por lo general, se extraían todos los ganglios linfáticos de una región, un procedimiento que puede provocar linfedema, una acumulación de líquido en la región de los ganglios debido a la interrupción del flujo linfático. Si no se encuentra cáncer en los ganglios centinela, generalmente no se necesita cirugía para extirpar otros ganglios linfáticos. Por otro lado, si se encuentra cáncer en los ganglios centinela, un cirujano puede recomendar la extirpación de más ganglios linfáticos (una disección completa de ganglios linfáticos), y el cáncer probablemente requerirá un tratamiento más agresivo que si el cáncer no estuviera en los ganglios.

Su médico puede hablar con usted sobre las ventajas y desventajas de la disección de los ganglios linfáticos con melanoma si la biopsia del ganglio centinela es positiva.

Las complicaciones de una biopsia de ganglio centinela pueden incluir infección, sangrado, una acumulación de líquido en el área donde se extirparon los ganglios (un seroma) o, a veces, linfedema. Sin embargo, el riesgo de linfedema es menos común que cuando se realiza una disección completa de los ganglios linfáticos.

Laboratorios y pruebas

La mayoría de las pruebas de tiempo, aparte de una biopsia, no son necesarias para los cánceres de piel que no son melanoma o el melanoma temprano. Con otros casos de melanoma, las pruebas de laboratorio incluirán un hemograma completo (CBC) y un perfil de química que incluye una prueba para LDH (lactato deshidrogenasa). LDH, en particular, puede proporcionar información útil sobre el pronóstico del cáncer.

Pruebas de mutación genética

Las diferencias moleculares entre los melanomas los definen y pueden proporcionar una dirección para el tratamiento. Las pruebas de mutaciones genéticas (realizadas en una muestra del tejido extirpado mediante biopsia o escisión) han sido un gran avance, ya que permiten a los médicos tratar estos tipos de cáncer con "terapias dirigidas", medicamentos que se dirigen a vías específicas en el crecimiento de una célula cancerosa.

Algunas de las mutaciones genéticas que pueden estar presentes en un melanoma y que se pueden detectar en una muestra de sangre incluyen:

• BRAF
• NRAS
• NF-1
• EQUIPO

Es importante tener en cuenta que estas son mutaciones genéticas "adquiridas" (mutaciones somáticas) que se desarrollan en el proceso de una célula que se convierte en una célula cancerosa, en contraste con las mutaciones que están presentes desde el nacimiento (mutaciones hereditarias o de células germinales).

Imágenes

Una biopsia de ganglio centinela utilizada para la evaluación de los melanomas tiene un componente de imagen, pero las pruebas dedicadas a la imagen sola por lo general no son necesarias para los cánceres de células basales o los carcinomas de células escamosas tempranos. Sin embargo, para los cánceres de células escamosas y melanomas más avanzados, las imágenes pueden ser muy útiles para determinar la etapa de la enfermedad. Las pruebas pueden incluir:

Tomografía computarizada

Una tomografía computarizada utiliza una serie de rayos X para crear una imagen tridimensional del interior del cuerpo. Se puede usar para detectar la propagación del cáncer a los ganglios linfáticos o regiones distantes del cuerpo.

El sitio más común de diseminación son los pulmones (metástasis pulmonares) y se pueden detectar en una tomografía computarizada del tórax. También se puede realizar una TC abdominal y / o pelvis, dependiendo de la ubicación del tumor. Después de los pulmones, los sitios más comunes de metástasis a distancia son los huesos, el hígado y el cerebro, pero el melanoma se puede diseminar a casi cualquier región del cuerpo.

Resonancia magnética

La resonancia magnética (MRI) utiliza campos magnéticos para crear una imagen del interior del cuerpo. Si bien se puede usar una resonancia magnética para buscar metástasis en cualquier región, es particularmente útil para detectar metástasis en el cerebro y la médula espinal.

Escaneo de mascotas

La tomografía por emisión de positrones (TEP) es diferente a muchas pruebas de imagen, ya que analiza la función del cuerpo en lugar de la estructura, aunque generalmente se combina con la TC.

Se inyecta una pequeña cantidad de glucosa radiactiva en una vena y se le permite viajar a través del cuerpo. Las áreas de crecimiento activo del cuerpo (como las células cancerosas) absorben más glucosa y se pueden ver en las imágenes generadas.

Una PET puede ser útil como prueba de estadificación y para ayudar a detectar recurrencias de cánceres previos. A diferencia de las pruebas estructurales, una exploración PET puede discriminar entre un área que parece anormal debido al tejido cicatricial y un área que se ve anormal debido al crecimiento activo del tumor.

Diagnósticos diferenciales

Hay una serie de afecciones que pueden parecerse al cáncer de piel, incluso a un ojo entrenado. De hecho, sin una biopsia, a veces es imposible distinguir la diferencia entre un cáncer de piel y otra afección. Algunas afecciones que pueden causar signos y similares al cáncer de piel incluyen:

• Nevos displásicos (lunares atípicos que tienen más probabilidades de convertirse en melanomas)
• Nevos melanocíticos benignos (lunares que se parecen mucho a los melanomas, pero generalmente son más pequeños)
• Queratosis actínica (lesiones cutáneas benignas que se consideran precancerosas para el carcinoma de células escamosas)
• Cáncer metastásico en la piel (por ejemplo, metástasis de cáncer de mama en la piel)
• Queratoacantoma
• Dermatofibroma
• Nevi azul
• Nevos de unión o compuestos
• Hematoma subungueal (estas marcas "negras y azules" debajo de las uñas se deben a un sangrado en el área y generalmente se remonta a un trauma, como si alguien pisara su pie; el color oscuro no suele extenderse hasta la cutícula)
• Granuloma piógeno
• Hemangioma de cereza
• Cicatrices queloides
• Vitiligo

Puesta en escena

La mayoría de las veces, la estadificación no es necesaria con un carcinoma de células basales o un carcinoma de células escamosas precoz. Sin embargo, si la biopsia muestra que usted tiene melanoma, su médico necesita saber la extensión (etapa) de la enfermedad para planificar un tratamiento eficaz.

La estadificación TNM se utiliza para determinar la etapa del tumor. Otras dos medidas, el grosor de Breslow y el nivel de Clark, pueden proporcionar información importante sobre el pronóstico.

La etapa de un tumor está determinada por cuatro factores:

• La profundidad (grosor) del tumor, utilizando la escala de Breslow.
• Si el tumor está ulcerado.
• Si el tumor se ha diseminado a los ganglios linfáticos cercanos (y al grado)
• Si el tumor se ha diseminado a regiones distantes del cuerpo

Aprender un poco más sobre esto puede ayudarlo a poner los comentarios de su médico en perspectiva, en caso de que mencione estos términos.

Etapas del melanoma (estadificación TNM)

La estadificación de un melanoma se realiza mediante el sistema de estadificación TNM. "T" significa tumor, y básicamente describe el tamaño y la profundidad del tumor. "N" significa ganglios linfáticos y tiene un número asociado que describe si el cáncer se ha propagado a algún nodo y cuántos. Las subcategorías también describen si las metástasis a los ganglios linfáticos son macroscópicas (se pueden detectar durante un examen) o microscópicas (solo se observan con un microscopio). "M" significa metástasis y está asociada con un número solo si el cáncer se ha diseminado a regiones distantes del cuerpo.

La forma en que se puede describir su tumor utilizando el sistema TNM determina qué etapa del melanoma está indicada.

Etapa 0: El cáncer involucra solo la capa superior de la piel. Se le conoce como melanoma in situ o carcinoma in situ. En esta etapa, el cáncer se considera no invasivo y, en teoría, debería ser 100% curable con cirugía.

Etapa I: Estos tumores se dividen en dos subetapasos:

• Etapa IA: Esta estadificación incluye tumores que tienen un grosor menor o igual a 1 milímetro y no están ulcerados. (Las nuevas pautas de estadificación, que están fuera pero todavía están siendo ampliamente adoptadas, cambian esto de 1 a 0,8 milímetros).
• Etapa IB: Estos tumores pueden ser de menos de 1 milímetro de espesor y estar ulcerados, o tener un espesor de entre 1 milímetro y 2 milímetros, pero no están ulcerados.

Etapa II: Los tumores en estadio II se dividen en 3 subestadios, pero ninguno de ellos indica que el cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos u otras regiones del cuerpo:

• Etapa IIA: Estos tumores tienen un espesor de entre 1 y 2 milímetros y están ulcerados, o de 2 a 4 milímetros de espesor y no están ulcerados.
• Etapa IIB: Esto incluye tumores que tienen un espesor de 2 a 4 milímetros y están ulcerados, o que tienen más de 4 milímetros de espesor pero no están ulcerados.
• Etapa IIIC: Estos tumores tienen más de 4 milímetros de espesor y están ulcerados.

Etapa III: Los tumores en estadio III pueden ser de cualquier grosor y pueden o no estar ulcerados, pero incluyen uno de los siguientes:

• Uno o más ganglios linfáticos positivos
• Ganglios linfáticos enmarañados
• El cáncer se encuentra en los vasos linfáticos entre el tumor y un ganglio linfático y está a 2 cm o más del tumor primario
• Pequeñas áreas de cáncer en o en la piel, aparte del tumor primario, pero a no más de 2 cm del tumor

Etapa IV: El cáncer se ha diseminado a otras regiones del cuerpo, como los pulmones, el hígado, los huesos, el cerebro, los tejidos blandos o el tracto digestivo.

Grueso de Breslow y nivel de Clark

Si bien los melanomas ahora se dividen en las etapas TNM anteriores, y estas etapas abarcan lo que se conoce como grosor de Breslow y nivel de Clark, puede escuchar estos términos de un oncólogo o en su lectura si a usted o un ser querido se les diagnostica melanoma.

Con el melanoma, el hallazgo más importante que determina el pronóstico es la profundidad del tumor y el número que lo describe es el número de Breslow. El número de Breslow representa la altura vertical total del tumor.

Los números de Breslow se dividen de la siguiente manera:

• Menos de 1 milimetro
• Entre 1.01 milímetro y 2 milímetros.
• Entre 2.01 milímetros y 4 milímetros.
• Más de 4.01 milímetros.

Los niveles de Clark solían usarse con más frecuencia, pero se encontró que eran menos predictivos de los resultados que los números de Breslow. Sin embargo, estos niveles aún pueden ser útiles para predecir resultados para tumores delgados (menos de 1 milímetro de espesor). Los niveles de Clark describen la profundidad con la que el tumor ha penetrado a través de las capas de la piel:

• Nivel I: Estos tumores se limitan a la capa superior de la piel (la epidermis) e incluyen tumores clasificados como carcinoma in situ.
• Nivel II: El tumor ha invadido la parte superior de la dermis, la segunda capa de la piel (la dermis papilar).
• Nivel III: El tumor está presente en toda la dermis papilar, pero no ha invadido la dermis inferior (la dermis reticular).
• Nivel IV: El tumor ha invadido la dermis reticular.
• Nivel V: El tumor ha penetrado a través de la epidermis y la dermis y en el tejido subcutáneo profundo.

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