Cáncer de esófago: diagnóstico y estadificación

Las pruebas utilizadas para diagnosticar el cáncer de esófago pueden incluir una deglución con bario, una endoscopia y una ecografía endoscópica, y con frecuencia se ordenan para personas que tienen dificultad para tragar, tos persistente o factores de riesgo para la enfermedad, como el reflujo ácido de larga duración. Otros procedimientos y pruebas de imagen, como la TC, la PET y la broncoscopia pueden ser útiles para determinar el estadio de la enfermedad. A su vez, se necesita una cuidadosa estadificación para elegir las mejores opciones de tratamiento.

Laboratorios y pruebas

No existe una prueba en el hogar para el cáncer de esófago. Es útil conocer tanto los factores de riesgo de la enfermedad como los posibles signos y síntomas de advertencia del cáncer esofágico para que pueda hacer una cita con su médico y realizar las pruebas profesionales adecuadas si es necesario.

Las pruebas de laboratorio son bastante inespecíficas para el cáncer de esófago, pero se usan junto con las imágenes, una revisión cuidadosa del historial de salud familiar y personal, y un examen físico para diagnosticar la enfermedad. Un hemograma completo (CBC) puede mostrar evidencia de anemia (un recuento bajo de glóbulos rojos) si el cáncer está sangrando. Las pruebas de función hepática pueden elevarse si el cáncer se ha diseminado al hígado.

Procedimientos

Los procedimientos son muy importantes para hacer el diagnóstico de cáncer de esófago e incluyen:

Endoscopia

La endoscopia superior (esofagoscopia o esófago-duodenoscopia gástrica) es el método principal para diagnosticar el cáncer de esófago en la actualidad. En este procedimiento, se inserta un tubo flexible e iluminado a través de la boca y hacia abajo a través del esófago. El tubo tiene una cámara en el extremo que permite a los médicos visualizar directamente el revestimiento del esófago. Si se observan anomalías, se puede realizar una biopsia al mismo tiempo.

Antes del procedimiento, a las personas se les administra un sedante que causa somnolencia, y el procedimiento generalmente es bien tolerado.

Ultrasonido Endoscópico (EUS)

Este es un procedimiento realizado para obtener imágenes útiles. Durante una endoscopia superior tradicional, se utiliza una sonda de ultrasonido al final del alcance para hacer rebotar ondas sonoras de alta energía en los tejidos internos del esófago. Los ecos forman una ecografía, una imagen de esos tejidos. EUS es más útil para determinar la profundidad del tumor, que es muy importante en la clasificación del mismo. También es muy útil para evaluar los ganglios linfáticos cercanos y para guiar biopsias de cualquier anomalía. También se pueden considerar otras pruebas de imágenes (ver a continuación), aunque esta es la más invasiva.

Biopsia

Con frecuencia, se toma una biopsia durante la endoscopia, pero también se puede realizar mediante una broncoscopia o una toracoscopia. Los patólogos observan este tejido bajo el microscopio para determinar si el tejido es canceroso y, de ser así, si es un carcinoma de células escamosas o un adenocarcinoma. La muestra también recibe un grado de tumor, un número que describe la agresividad del tumor.

Se pueden realizar otras pruebas de tejido que analizan las características moleculares del tumor, como el estado de HER2 (como los cánceres de mama que pueden ser positivos a HER2, los cánceres esofágicos también pueden ser positivos a HER2).

Broncoscopia

Por lo general, se realiza una broncoscopia para los tumores esofágicos que se ubican en el tercio medio superior del esófago. Se inserta un broncoscopio (un tubo delgado e iluminado) a través de la nariz o la boca hasta la tráquea (el tubo que conecta la boca con los pulmones) y los bronquios (las vías respiratorias grandes) de los pulmones. El procedimiento le permite a un médico observar directamente cualquier anomalía en estas áreas y recolectar muestras de tejido de ellas (biopsia), si están presentes.

La broncoscopia se realiza bajo sedación, generalmente como un procedimiento ambulatorio.

Toracoscopia

Durante una toracoscopia, se hace una incisión o corte entre dos costillas y se inserta un toracoscopio, que es un tubo delgado e iluminado, en el tórax. Los médicos usan esto para observar los órganos dentro del tórax y revisar las áreas anormales en busca de cáncer. Las muestras de tejido y los ganglios linfáticos se pueden extraer para realizar una biopsia. En algunos casos, este procedimiento se puede usar para extirpar partes del esófago o pulmón.

Laparoscopia

En una laparoscopia, se hacen pequeñas incisiones o cortes en la pared del abdomen. Un laparoscopio, otro tubo delgado e iluminado, se inserta en el cuerpo a través de una de las incisiones para observar los órganos que se encuentran dentro del abdomen y detectar signos de enfermedad. Se pueden insertar otros instrumentos a través de la misma u otras incisiones para realizar procedimientos como extraer órganos o tomar muestras de tejido para realizar una biopsia.

Laringoscopia

Un pequeño tubo iluminado se inserta en la garganta para mirar la laringe o la caja de la voz. Esta prueba puede detectar cualquier evidencia de propagación del cáncer a la laringe o la faringe (garganta).

Imágenes

Las pruebas de imagen se pueden hacer inicialmente como parte del estudio de diagnóstico para el cáncer de esófago, pero se realizan con más frecuencia para detectar el cáncer que se ha detectado. Las pruebas que se pueden hacer incluyen:

Golondrina de bario

La primera prueba que se realiza para evaluar un posible cáncer de esófago es a menudo una deglución con bario o una endoscopia superior, aunque se prefiere proceder directamente a una endoscopia si se sospecha un cáncer de esófago.

En un trago de bario (también llamado serie GI superior), una persona bebe un líquido blanquecino que contiene bario y luego se somete a una serie de radiografías. El bario recubre el esófago y el estómago, lo que permite a un radiólogo ver anomalías en la pared del esófago en las imágenes tomadas.

Un trago de bario puede ser útil para diagnosticar las estenosis (tejido cicatricial dentro del esófago), pero se usa menos que en el pasado porque no se puede realizar una biopsia al mismo tiempo.

Tomografía computarizada

Una tomografía computarizada (tomografía computarizada) utiliza una sección transversal de rayos X para crear una imagen en 3D de los órganos internos. Con el cáncer de esófago, la prueba no se usa generalmente como parte del diagnóstico, pero es importante para la estadificación de la enfermedad. La TC es particularmente buena para buscar evidencia de alguna diseminación (metástasis) del tumor a los ganglios linfáticos u otras regiones del cuerpo, como los pulmones o el hígado.

Escaneo de mascotas

Las tomografías PET son muy útiles para buscar evidencia de propagación del cáncer de esófago. Una tomografía PET difiere de otros estudios de imagen en que mide la actividad metabólica en una región del cuerpo. Se inyecta una pequeña cantidad de azúcar radiactivo en el torrente sanguíneo y las células dejan pasar tiempo. Las células que son más activas, como las células cancerosas, se muestran más brillantes que las áreas que son menos activas metabólicamente.

Radiografía

Además de las pruebas anteriores para diagnosticar y estadificar el cáncer de esófago, se puede realizar una radiografía de tórax para detectar la propagación al pulmón.

Diagnósticos diferenciales

Hay una serie de afecciones que pueden causar síntomas similares a los del cáncer de esófago, como dificultad para tragar. Algunos de estos incluyen:

• Estenosis esofágica: una estenosis es un tejido cicatricial que se forma en el esófago y causa un estrechamiento. A menudo ocurre debido a un traumatismo, por ejemplo, debido a complicaciones de la endoscopia para las várices esofágicas (venas varicosas del esófago a menudo asociadas con el alcoholismo), después de que una persona ha tenido una sonda nasogástrica (sonda NG) durante un período prolongado, o debido a la ingestión accidental de limpiador de desagües cuando era niño.
• Cáncer de estómago (cáncer gástrico): los cánceres en el estómago pueden causar síntomas similares a los del cáncer de esófago.
• Tumores esofágicos benignos (como el leiomioma esofágico): la mayoría de los tumores del esófago (alrededor del 99 por ciento) son cancerosos. Sin embargo, pueden aparecer tumores benignos, y la mayoría de estos son leiomiomas.
• Acalasia: la acalasia es una condición rara en la cual la banda de tejido que se encuentra entre el esófago inferior y el estómago (el esfínter esofágico inferior) no se relaja correctamente, lo que dificulta que los alimentos pasen del esófago al estómago.

Puesta en escena

Determinar la etapa de un cáncer es importante para elegir las mejores opciones de tratamiento, incluso decidir si la cirugía es incluso una opción. Una combinación de pruebas de imagen y resultados de biopsia se usan generalmente para determinar el estadio.

Los doctores usan elPuesta en escena de TNM método para clasificar un tumor esofágico; Este sistema también se usa para otros tipos de cáncer. Sin embargo, con el cáncer de esófago, los médicos agregan una letra adicional al acrónimo "G" para dar cuenta del grado del tumor. También se agrega L para los carcinomas de células escamosas.

Los detalles de la estadificación son complejos, pero conocerlos puede ayudarlo a comprender mejor su enfermedad.

T significa tumor: El número de T se basa en la profundidad del recubrimiento del esófago que se extiende el tumor. La capa más interna (más cercana a la comida que pasa a través del esófago) es la lámina propia. Las siguientes dos capas son conocidas como la submucosa. Más allá se encuentra la lámina propia y, finalmente, la adventicia, la capa más profunda del esófago.

• Tis: Esto significa carcinoma in situ, un tumor que afecta solo a la capa superior de las células en el esófago.
• T1: El tumor se extiende a través de la lámina propia y la musculatura muscular. (En T1a, el tumor ha invadido la lámina propia o la mucosa muscular. En T1b, el tumor ha invadido la submucosa).
• T2: El tumor ha invadido el músculo (la musculatura propia).
• T3: El tumor se ha diseminado a la adventicia. Ahora ha penetrado a través del músculo en los tejidos circundantes.
• T4: T4a significa que el tumor se ha diseminado más allá del esófago para afectar a estructuras adyacentes como la pleura (revestimiento de los pulmones), pericardio (revestimiento del corazón), vena azigosa, diafragma y peritoneo (revestimiento del abdomen). T4b significa que el tumor se ha diseminado a la aorta, las vértebras o la tráquea.

N significa ganglios linfáticos:

• N0: No hay ganglios linfáticos involucrados.
• N1: El tumor se ha diseminado a uno o dos ganglios linfáticos (regionales) cercanos.
• N2: El tumor se ha diseminado a tres o seis ganglios linfáticos cercanos.
• N3: El tumor se ha diseminado a siete o más ganglios linfáticos cercanos.

M significa metástasis (propagación a distancia) del cáncer:

• M0: Las metástasis no están presentes.
• M1: Las metástasis están presentes.

G significa grado:

Esto es diferente para el adenocarcinoma y el carcinoma de células escamosas.

Para el adenocarcinoma:

• G1: Las células se parecen a las células normales (bien diferenciadas), y al menos el 95 por ciento del tumor tiene glándulas bien formadas.
• G2: Las células se ven un poco diferentes de las células normales (moderadamente diferenciadas), y entre el 5 y el 95 por ciento del tumor muestra formación de glándulas.
• G3: Las células se ven muy anormales (poco diferenciadas) con menos del 50 por ciento del tumor que muestra formación de glándulas.

Para el carcinoma de células escamosas:

• G1: Las células se ven como células normales (bien diferenciadas) y están dispuestas en hojas.
• G2: Las células se ven un poco diferentes de las células normales (algo diferenciadas).
• G3: Las células se ven muy diferentes de las células sanas (mal diferenciadas) y están dispuestas en nidos.

L significa ubicación (solo carcinoma de células escamosas):

• Superior: El tumor está presente en el esófago cervical hasta el borde inferior de la vena azigota.
• Medio: El tumor está presente desde el borde inferior de la vena azigota hasta el borde inferior de la vena pulmonar inferior.
• Inferior: El tumor se encuentra entre el borde inferior de la vena pulmonar inferior y el estómago (incluidos los tumores que involucran la unión esofagogástrica).

Usando lo anterior, los oncólogos entoncesasignar una etapa. Esto se considera una etapa patológica, más que clínica, que es más precisa en términos de pronóstico.

Etapas del adenocarcinoma esofágico

Etapa 0: El cáncer se encuentra solo en la capa más interna de las células que recubren el esófago (Tis, N0, M0). Esto también se conoce como carcinoma in situ.

Etapa I: Los tumores en estadio I se pueden encontrar en cualquier ubicación y se dividen en estadio IA, estadio IB y estadio IC.

• Etapa IA: Los tumores en estadio IA involucran las capas más internas pero no se han diseminado a la submucosa (T1a, N0, M0, G1).
• Etapa IB: Estos tumores pueden ser similares al estadio IA pero su aparición es más anormal (T1a, N0, M0, G2) o han invadido la submucosa (T1b, N0, M0, G1-2).
• Etapa IC: Estos tumores pueden involucrar solo las capas más internas pero parecen muy anormales (T1, N0, M0, G3) o se han diseminado en el músculo (T2, N0, M0, G1-2).

Etapa II: Dependiendo de dónde se haya diseminado el cáncer, el cáncer de esófago en estadio II se divide en estadio IIA y estadio IIB.

• Etapa IIA: En el estadio IIA, el tumor se diseminó hasta el músculo y tiene un grado más alto (T2, N0, M0, G3).
• Etapa IIB: En la etapa IIB también hay dos situaciones básicas. En uno, el tumor afecta solo las capas más internas del tejido, pero se ha diseminado a uno o dos ganglios linfáticos cercanos (T1, N1, M0, cualquier G). En el otro, el tumor se ha diseminado a la adventicia pero no a los ganglios linfáticos (T3, N0, M0, ningún G).

Etapa III: Hay dos subestadios de la etapa III.

• Etapa IIIA: Esto incluye tumores que solo involucran las capas más internas pero que se han diseminado a tres a seis ganglios linfáticos (T1, N2, M0, cualquier G, cualquier ubicación), o tumores que se han diseminado al músculo, así como uno a dos ganglios linfáticos (T2, N1, M0, cualquier G, cualquier ubicación).
• Etapa IIIB: Hay tres tipos diferentes de tumores que pueden clasificarse como estadio IIIB. En uno, el tumor se ha diseminado más allá del esófago a estructuras adyacentes y puede o no haberse diseminado a los ganglios linfáticos (T4a, N0-1, M0, cualquier G). En otro, el tumor se ha diseminado a uno o dos ganglios linfáticos y se extiende a la adventicia (T3, N1, M0, cualquier G). En el tercero, el tumor se ha diseminado más allá de las capas internas hasta cierto punto e involucra de tres a seis ganglios linfáticos (T2-3, N2, M0, cualquier G).

Etapa IV: Solo el adenocarcinoma tiene un estadio IVA (el carcinoma de células escamosas se divide en estadios IVA y IVB). Existen cuatro situaciones en las que un tumor se clasifica en estadio IV. Estos incluyen tumores que se han diseminado a estructuras adyacentes pero no a la aorta, vértebras o tráquea (T4A, N2, M0, cualquier G); tumores que se han diseminado a la aorta, vértebras o tráquea (T4b, N0-2, M0, cualquier G); tumores que se han diseminado a siete o más ganglios linfáticos (T1-4, N0-3, M1, cualquier G); y tumores que se han diseminado más allá del esófago y estructuras adyacentes a regiones distantes del cuerpo (T1-4, N0-3, M1, cualquier G).

Carcinoma de células escamosas de las etapas del esófago

A diferencia del adenocarcinoma, la estadificación y el pronóstico del carcinoma de células escamosas también incluye la ubicación del tumor.

Etapa 0: El cáncer se encuentra solo en la capa más interna de las células que recubren el esófago (Tis, N0, M0). Esto también se conoce como carcinoma in situ. Los tumores en estadio 0 se pueden encontrar en cualquier ubicación.

Etapa I: Esta etapa se puede dividir en la etapa IA y IB, y estos tumores pueden ubicarse en cualquier parte del esófago.

• Etapa IA: El tumor afecta solo las capas más internas del tejido, pero aún no ha alcanzado la submucosa. Las células tienen una apariencia muy normal (T1a, N0, M0, G1).
• Etapa IB: Hay tres situaciones en las que un tumor podría estar en etapa IB. Uno es similar al estadio IA, excepto que las células se extienden a la submucosa (T1b, N0, M0, G1). En otro, el tumor permanece en los tejidos más internos, pero las células tienen una apariencia más anormal (T1, N0, M0, G2-3). En el tercero, un tumor se diseminó para afectar al músculo, pero las células tienen una apariencia muy normal y no se diseminaron a los ganglios linfáticos (T2, N0, M0, G1).

Etapa II:Dependiendo de dónde se haya diseminado el cáncer, el cáncer de esófago en estadio II se divide en estadio IIA y estadio IIB.

• Etapa IIA: Hay tres formas diferentes en las que un tumor puede clasificarse como estadio IIA. Esto incluye tumores que se han extendido al músculo (similar al estadio IB), pero las células tienen una apariencia muy anormal (T2, N0, M0, G2-3). Esta etapa también incluye tumores que han invadido la adventicia y se encuentran en el esófago inferior (T3, N0, M0, cualquier G, inferior) o en el esófago medio a superior (T3, N0, M0, G1, medio superior).
• Etapa IIB: Tres son cuatro formas diferentes en las que un tumor puede considerarse en estadio IIB. Estos incluyen tumores que se han diseminado a la adventicia y tienen células de apariencia anormal en cualquier ubicación (T3, N0, M0, G2-3); tumores que involucran la adventicia y tienen un grado indefinido en cualquier ubicación (T3, N0, M0, X) o tienen cualquier grado pero una ubicación que no está definida (T3, N0, M0, cualquier X), o aquellas que solo involucraron al tejidos más internos pero se han diseminado a uno o dos ganglios linfáticos (T1, N1, M0, cualquier G, cualquier ubicación).

Etapa III: Los tumores en estadio III pueden ser de cualquier grado y encontrarse en cualquier ubicación.

• Etapa IIIA: El estadio IIIA incluye tumores que solo afectan las capas más internas pero que se han diseminado a tres a seis ganglios linfáticos (T1, N2, M0, cualquier G, cualquier ubicación), o tumores que se han diseminado al músculo, así como uno a dos ganglios linfáticos T2, N1, M0, cualquier G, cualquier ubicación).
• Etapa IIIB: Estos tumores comprenden tumores que se han diseminado más allá de los tejidos más internos e involucran nodos, incluidos los tumores que son T4a, N0-1, M0, T3, N1, M0 y T2-3, N2, M0.

Etapa IV: A diferencia del adenocarcinoma, los carcinomas de células escamosas se dividen en el estadio IVA y el estadio IVB. Estos tumores pueden ser de cualquier grado y en cualquier lugar.

• Etapa IVA: Los tumores en estadio IVA pueden afectar a muchos ganglios linfáticos y se han diseminado a estructuras cercanas al esófago, pero no a regiones distantes. Estos incluyen tumores definidos como T4a, N2, M0, cualquier G, cualquier ubicación; T4b, N0-2, M0, cualquier G, cualquier ubicación; y T1-4, N3, M), cualquier G, cualquier ubicación.
• Etapa IVB: Estos tumores, a diferencia de las etapas anteriores, se han diseminado a regiones distantes del cuerpo (T1-4, N0-3, M1, cualquier G, cualquier ubicación).

Cribado

Las pruebas de detección de cáncer son aquellas que se realizan en personas que no tienen ningún síntoma de una enfermedad. (Si hay síntomas, se realizan pruebas de diagnóstico). En la actualidad, no existe una prueba de detección del cáncer de esófago que esté disponible para el público en general.

Dado que el riesgo de cáncer de esófago es elevado en las personas con esófago de Barrett, algunos médicos han recomendado la detección periódica con endoscopia. La idea detrás de esto es que encontrar displasia (células anormales), especialmente la detección temprana de casos graves, podría permitir que los tratamientos eliminen las células anormales en la etapa precancerosa.

Dicho esto, hasta el momento, existe una evidencia mínima o nula de que esta prueba de detección reduzca la tasa de mortalidad por cáncer de esófago. Al mismo tiempo, la detección puede causar daños, como sangrado, perforación esofágica u otros problemas. Existe la esperanza de que el futuro traiga evidencia que ayude a determinar si es recomendable evaluar a personas de alto riesgo.

¿Cuáles son los tratamientos para el cáncer de esófago?

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• Sociedad Americana de Oncología Clínica. Cáncer de esófago: diagnóstico. Actualizado 12/2016.
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• Rice, T., Patil, D., Blackstone, E. y col. Octava edición AJCC / UICC Estadificación de los cánceres del esófago y la unión esofagogástrica: aplicación a la práctica clínica. Anales de la cirugía cardiotorácica. 2017. 6(2):119-130.