Cáncer pancreático: diagnóstico y estadificación

Hay varios datos que los médicos examinan para diagnosticar el cáncer de páncreas. Las pruebas de imagen pueden incluir un tipo especial de TC abdominal, ecografía endoscópica, MRI o CPRE. Los análisis de sangre pueden buscar causas de ictericia así como marcadores tumorales. Y una historia clínica centrada en los factores de riesgo, junto con un examen físico, son importantes. Una biopsia puede o no ser necesaria, dependiendo de otros hallazgos. Después del diagnóstico, se realiza la estadificación para determinar los tratamientos más adecuados para la enfermedad.

Todos deben estar conscientes de los posibles signos y síntomas de advertencia del cáncer de páncreas para que puedan buscar una evaluación médica lo antes posible.

Laboratorios y pruebas

La evaluación de un posible cáncer de páncreas generalmente comienza con una historia clínica cuidadosa y un examen físico. Su médico le hará preguntas sobre los factores de riesgo que pueda tener, incluidos los antecedentes familiares de la enfermedad, y le preguntará acerca de sus síntomas. Luego realizará un examen físico observando la piel y los ojos en busca de evidencia de ictericia; examinar su abdomen para detectar una posible masa o agrandamiento de su hígado, o cualquier evidencia de ascitis (acumulación de líquido en el abdomen), y revisar sus registros para ver si ha perdido peso.

Las anomalías en los análisis de sangre con cáncer de páncreas son bastante inespecíficas, pero a veces son útiles para hacer un diagnóstico cuando se combinan con pruebas de imagen. Las pruebas pueden incluir:

• Pruebas de función hepática, que a veces se incrementan.
• Un hemograma completo (CBC) que busca un recuento plaquetario elevado (trombocitosis) en particular
• Una prueba de bilirrubina. Existen diferentes tipos de bilirrubina, y según el tipo específico probado, los médicos pueden obtener pistas sobre la fuente de la ictericia que tiene.Con la ictericia obstructiva (debido a un tumor pancreático que presiona el conducto biliar común), hay elevaciones tanto en la bilirrubina conjugada como en la total.

El azúcar en la sangre a menudo es elevado, ya que alrededor del 80 por ciento de las personas con cáncer de páncreas desarrollarán resistencia a la insulina o diabetes. Alrededor de la mitad de las personas tienen elevaciones en la amilasa sérica y en la lipasa sérica en las primeras etapas de la enfermedad, pero menos en la enfermedad avanzada.

Marcadores tumorales

Los marcadores tumorales son proteínas secretadas por células cancerosas y pueden detectarse mediante un análisis de sangre. Uno de estos marcadores, el antígeno carcinoembrionario (CEA), está elevado en aproximadamente la mitad de las personas diagnosticadas con la enfermedad, pero también está elevado en varios otros tipos de afecciones. Los niveles de CA 19-9 pueden probarse, pero como no siempre son elevados y los niveles elevados también pueden indicar otras afecciones médicas, esto no es particularmente útil fabricación Un diagnóstico de cáncer de páncreas. Sin embargo, este resultado es útil para decidir si un tumor pancreático se puede extirpar quirúrgicamente y para seguir el curso del tratamiento.

¿Cómo se encuentra el antígeno carcinoembrionario mediante el análisis de sangre?

Pruebas de sangre de tumores neuroendocrinos

Ciertos análisis de sangre también pueden ser útiles para diagnosticar los tipos raros de cánceres pancreáticos conocidos como tumores neuroendocrinos. A diferencia de la mayoría de los tumores pancreáticos, que están compuestos por células que producen enzimas digestivas, estos tumores involucran células endocrinas que producen hormonas como la insulina, el glucagón y la somatostatina. La medición de los niveles de estas hormonas, así como la realización de otros análisis de sangre, pueden ser útiles para diagnosticar estos tumores.

Imágenes

Las pruebas de imagen generalmente son el método principal para confirmar o refutar la presencia de una masa en el páncreas. Las opciones pueden incluir:

Tomografía computarizada

La tomografía computarizada (TC) utiliza rayos X para crear una sección transversal de una región del cuerpo y suele ser el pilar del diagnóstico. Si un médico sospecha específicamente de cáncer de páncreas, a menudo se recomienda un tipo de tomografía computarizada llamada tomografía computarizada helicoidal multifase o protocolo de páncreas.

Una tomografía computarizada puede ser útil tanto para caracterizar el tumor (determinar su tamaño y ubicación en el páncreas) como para detectar cualquier evidencia de diseminación a los ganglios linfáticos u otras regiones. La TC puede ser más efectiva que la ecografía endoscópica para determinar si el cáncer se ha diseminado a la arteria mesentérica superior (importante para elegir el tratamiento).

Qué esperar cuando se realiza una tomografía computarizada

Ultrasonido Endoscópico (EUS)

La ecografía utiliza ondas de sonido para crear una imagen del interior del cuerpo. Por lo general, no se realiza una ecografía convencional (transcutánea) si un médico sospecha de cáncer de páncreas, ya que el gas intestinal puede dificultar la visualización del páncreas. Pero puede ser útil cuando se buscan otros problemas abdominales.

Una ecografía endoscópica puede ser un procedimiento valioso para hacer el diagnóstico. Hecho a través de la endoscopia, se inserta un tubo flexible con una sonda de ultrasonido en su extremo a través de la boca y se introduce en el estómago o el intestino delgado, para que la exploración se pueda realizar desde el interior. Debido a que estas áreas están muy cerca del páncreas, la prueba permite a los médicos observar muy bien el órgano.

Con el uso de medicamentos (sedación consciente), las personas generalmente toleran bien el procedimiento. La prueba puede ser más precisa que la TC para evaluar el tamaño y la extensión de un tumor, pero no es tan buena para encontrar una diseminación a distancia del tumor (metástasis) o para determinar si el tumor afecta los vasos sanguíneos.

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es una prueba que consiste en una endoscopia más radiografías para visualizar los conductos biliares. La CPRE puede ser una prueba sensible para detectar el cáncer de páncreas, pero no es tan precisa para diferenciar la enfermedad de otros problemas, como la pancreatitis. También es un procedimiento más invasivo en relación con las pruebas anteriores.

Resonancia magnética

Las imágenes de resonancia magnética (IRM) utilizan imanes en lugar de rayos X para crear una imagen de estructuras internas. La RM se usa con menos frecuencia que la TC con cáncer de páncreas, pero se puede usar en ciertas circunstancias. Al igual que con la TC, existen tipos especiales de IRM, incluida la colangiopancreatografía MR (MRCP). Dado que no se ha estudiado tanto como en las pruebas anteriores, se usa principalmente para personas cuyo diagnóstico no está claro según otros estudios, o si una persona es alérgica al colorante de contraste utilizado para la TC.

Octreoscan

Si se sospecha un tumor neuroendocrino del páncreas, se puede realizar una prueba llamada gammagrafía con el receptor de somosteza o octreoscan (SRC). En un octreoscan, una proteína radiactiva (llamada marcador) se inyecta en una vena. Si hay un tumor neuroendocrino, el marcador se unirá a las células en el tumor. Varias horas después, se realiza una exploración (escintigrafía) que capta cualquier radiación que se esté emitiendo (los tumores neuroendocrinos se iluminarán, si están presentes).

Escaneo de mascotas

Las tomografías PET, a menudo combinadas con CT (PET / CT), pueden realizarse ocasionalmente, pero se usan con menos frecuencia con el cáncer de páncreas que con otros tipos de cáncer. En esta prueba, se inyecta una pequeña cantidad de azúcar radiactivo en una vena y se realiza una exploración después de que el azúcar haya tenido tiempo de ser absorbido por las células. Las células en crecimiento activo, como las células cancerosas, se "iluminarán", en contraste con las áreas de las células normales o el tejido cicatricial.

Biopsia

Una muestra de tejido (una biopsia) es algunas veces necesario para confirmar el diagnóstico, así como para observar las características moleculares del tumor.

La biopsia con aguja fina (un procedimiento en el cual una aguja delgada se dirige a través de la piel en el abdomen y hacia el páncreas para extraer una muestra de tejido) se realiza con mayor frecuencia mediante guía con ultrasonido o TC. Existe cierta preocupación de que este tipo de biopsia podría "sembrar" el tumor o dar lugar a la propagación del cáncer a lo largo de la línea donde se introduce la aguja. No se sabe con qué frecuencia se produce la siembra, pero según un estudio de 2017, el número de informes de casos de siembra debido a la aspiración con aguja fina guiada por ultrasonido endoscópico ha aumentado rápidamente.

Dado que las biopsias se realizan principalmente para ver si se puede realizar una cirugía (el único tratamiento que mejora la supervivencia a largo plazo), esta es una preocupación sobre la que vale la pena hablar con su médico.

Como enfoque alternativo, se puede usar la laparoscopia, especialmente si se puede extirpar (resecar) un tumor. En una laparoscopia, se hacen varias incisiones pequeñas en el abdomen y se inserta un instrumento estrecho para realizar la biopsia. Dado que, alrededor del 20 por ciento del tiempo, se encuentra que las personas tienen una enfermedad inoperable después de que la cirugía ya haya comenzado para el cáncer de páncreas, algunos médicos recomiendan realizar esta prueba para cualquier persona que se someterá a una cirugía (para evitar una cirugía extensa e innecesaria).

Diagnósticos diferenciales

Hay una serie de afecciones que pueden imitar los síntomas del cáncer de páncreas o dar lugar a hallazgos similares en los análisis de sangre e imágenes. Los médicos trabajarán para descartar lo siguiente antes de hacer un diagnóstico:

• Estenosis del conducto biliar, un estrechamiento anormal del conducto biliar. Puede ser causada por cálculos biliares o cirugía para extirparlos, pero también puede ser causada por cáncer de páncreas.
• La pancreatitis aguda o crónica, una inflamación del páncreas, puede causar síntomas similares, pero no produce una masa. En aproximadamente 1 de cada 20 personas, la pancreatitis aguda está presente en el momento del diagnóstico de cáncer de páncreas.
• Los cálculos del conducto biliar en el conducto biliar pueden causar síntomas de ictericia obstructiva y, a menudo, se pueden observar en la ecografía. Al igual que las estenosis del conducto biliar, sin embargo, pueden estar presentes junto con cáncer de páncreas.
• Carcinoma ampular
• Los cánceres de vesícula biliar pueden ser muy similares a los cánceres de páncreas, pero pueden diferenciarse con una tomografía computarizada o una resonancia magnética.
• Cálculos biliares (colelitiasis)
• Úlceras gástricas o duodenales.
• Aneurisma aórtico abdominal
• Linfoma pancreático
• Linfoma gástrico
• Cáncer de hígado
• Cáncer de las vías biliares

Puesta en escena

Determinar la etapa de un cáncer de páncreas es extremadamente importante a la hora de decidir si un cáncer se puede extirpar quirúrgicamente o no. Si la estadificación es incorrecta, puede conducir a una cirugía innecesaria. La estadificación también puede ayudar a estimar el pronóstico de la enfermedad.

Estadificación TNM

Los médicos usan un sistema llamado estadificación TNM para determinar la etapa de un tumor. Esto puede ser terriblemente confuso al principio, pero es mucho más fácil de entender si sabes lo que significan estas letras.

T significa tumor. A un tumor se le asigna un número de T1 a T4 según el tamaño del tumor, así como otras estructuras que el tumor puede haber invadido. Para un tumor primario:

• T1: Tumor confinado al páncreas y menos de 2 cm.
• T2: Tumor confinado al páncreas y más de 2 cm.
• T3: El tumor se extiende más allá del páncreas (hasta el duodeno, el conducto biliar o la vena mesentérica), pero no afecta al eje celíaco ni a la arteria mesentérica superior.
• T4: El tumor afecta la arteria celiaca o la arteria mesentérica superior.

norte significa ganglios linfáticos. N0 significaría que un tumor no se ha diseminado a ningún ganglio linfático, lo que significa que no hay afectación de los ganglios linfáticos regionales. N1 significa que el tumor se ha diseminado a los ganglios linfáticos cercanos, lo que significa que los ganglios linfáticos regionales son positivos para el cáncer.

METRO significa metástasis. Si un tumor no se diseminó, se describiría como M0, lo que significa que no hay metástasis a distancia. Si se ha diseminado a regiones distantes (más allá del páncreas), se denominaría M1.

Según el TNM, a los tumores se les da una etapa entre 0 y 4. También hay subetapasos:

• Etapa 0: La etapa 0 también se conoce como carcinoma in situ y se refiere al cáncer que aún no se ha propagado más allá de algo llamado membrana basal. Estos tumores no son invasivos (aunque sí lo son las etapas posteriores) y, en teoría, deberían ser completamente curables.
• Nivel 1: Los cánceres de páncreas en etapa 1 (T1 o T2, N0, M0) se limitan al páncreas y tienen menos de 4 cm (aproximadamente 2 pulgadas) de diámetro.
• Etapa 2: Los tumores en estadio 2 (ya sea T3, N0, M0 o T1-3, N1, M0) se extienden más allá del páncreas (sin afectar el eje celíaco o la arteria mesentérica superior) y no se han diseminado a los ganglios linfáticos, o están limitados al páncreas pero tener Diseminado a los ganglios linfáticos.
• Etapa 3: Los tumores en estadio 3 (T4, cualquier N, M0) se extienden más allá del páncreas y afectan a la arteria celíaca o la arteria mesentérica superior. Pueden o no haberse propagado a los ganglios linfáticos, pero no se han propagado a regiones distantes del cuerpo.
• Etapa 4: Los tumores en estadio 4 (cualquier T, cualquier N, M1) pueden ser de cualquier tamaño. Si bien pueden o no haberse propagado a los ganglios linfáticos, se han diseminado a sitios distantes como el hígado, el peritoneo (las membranas que recubren la cavidad abdominal), los huesos o los pulmones.

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• Diagnóstico de cáncer pancreático. Sociedad Americana de Oncología Clínica. Cancer.Net. Actualizado 12/2016.

• Terapias actuales y emergentes en el cáncer de páncreas, Springer Verlag, 2017.
• De la Cruz, M., Young, A., y M. Ruffin. Diagnóstico y manejo del cáncer de páncreas. Médico de familia estadounidense. 2014. 89(8):626-632.

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• Minaga, K., Takenaka, M., Katanuma, A. y otros. Siembra de agujas: una rara y pasada por alto la complicación de la aspiración con aguja fina guiada por ultrasonido endoscópico. Oncología. 2017. 93 Supl. 1: 107-112. DOI: 10.1159 / 000481235.