El impacto del BCRA sobre los deducibles y los costos de desembolso

La versión del proyecto de ley de reforma del sistema de salud del Senado que se presentó el 20 de julio daría como resultado deducibles mucho más altos. De hecho, la Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO) proyecta que el deducible individual promedio para un plan de referencia estándar sería de $ 13,000 en 2026. En particular, esto es más alto que su proyección de la cantidad máxima de desembolso que se permitirá ese año a menos que se cambie la fórmula para limitar los costos de desembolso. Claramente, ese es un problema que necesitaría un trabajo legislativo adicional.

A lo largo de 2017, uno de los temas más importantes para los republicanos del Congreso ha sido el rechazo y reemplazo de la ACA (Obamacare). La Cámara de Representantes aprobó la Ley de Atención Médica de los Estados Unidos (AHCA) a principios de mayo y la envió al Senado. Los senadores del Partido Republicano convocaron a un grupo de trabajo partidista para redactar su propia versión del proyecto de ley, titulada Ley de Reconciliación de Mejor Atención (BCRA), y la presentaron a fines de junio. Los republicanos del Senado publicaron una versión actualizada de la legislación unos días más tarde, incorporando un requisito de cobertura continua, que no se había incluido en su versión anterior (puede ver ambas versiones del proyecto de ley del Senado aquí).

Se introdujeron nuevas versiones del BCRA el 13 de julio (resumen sección por sección) y el 20 de julio (resumen sección por sección). A lo largo del proceso, el Senado no ha tenido audiencias de comité ni debate bipartidista sobre la legislación propuesta.

El BCRA llegó a una votación en el Senado el 27 de julio cuando fue sustituido por el lenguaje en el proyecto de ley aprobado por la Cámara. Falló por un amplio margen, 43-57. El Senado también rechazó la derogación "flaca" (Ley de libertad de atención médica), que pretendía ser un medio para llegar a un comité de conferencia con el liderazgo del Partido Republicano de la Cámara de Representantes.

El proyecto de ley de la Cámara de Representantes aún se puede agregar al calendario del Senado cuando los líderes del Partido Republicano tengan los votos para aprobar una versión del proyecto de ley del Senado. Si bien aún no sabemos a qué acuerdo llegarán los republicanos en el Senado, si es que se llega a un acuerdo, la versión del BCRA del 20 de julio nos da una idea de a dónde quieren llegar los republicanos del Senado con la reforma de la atención médica.

El BCRA que el Senado consideró el 27 de julio era similar a las versiones anteriores del proyecto de ley, pero también incluía la Enmienda Cruz y la Enmienda Portman. Ninguno de estos ha sido calificado por la CBO, por lo que no tenemos ningún número en términos de su impacto. La Enmienda Cruz habría permitido a las aseguradoras vender planes poco exigentes que no cumplen con la ley ACA siempre y cuando también hayan vendido al menos un plan de oro, un plan de plata y un plan "de referencia" según las reglas del BCRA, que tendrían un valor actuarial de 58 por ciento. La Enmienda Portman asignaría $ 100 mil millones para que los estados los utilicen para reducir los costos de bolsillo para los afiliados de bajos ingresos, y otorgaría a los estados flexibilidad adicional para utilizar los fondos de Medicaid para reducir los costos de bolsillo para los afiliados de bajos ingresos que hacen la transición Lejos de Medicaid a la cobertura privada bajo el BCRA.

El CBRA (sin las enmiendas de Portman y Cruz) ha sido calificado por la CBO y analizado por numerosos expertos en políticas de salud, por lo que tenemos una buena idea de cuál sería su impacto. La Enmienda de Portman presumiblemente habría resultado en un menor rendimiento. Los costos de bolsillo inicialmente, pero es importante tener en cuenta que el dinero solo se habría proporcionado durante siete años; no había un mecanismo de financiación en curso en la legislación. La Enmienda Cruz probablemente hubiera resultado en costos de desembolso más altos para cualquiera que compre los planes que no cumplen con los requisitos que hubieran surgido bajo la enmienda. El siguiente análisis se basa en la puntuación de CBO del BCRA. Dado que las enmiendas de Cruz y Portman no fueron calificadas por la CBO, su impacto no se incluye en la siguiente discusión sobre los costos de bolsillo.

Si bien el BCRA cambiaría muchos aspectos del seguro privado y Medicaid, consideremos por ahora cómo afectaría los costos de bolsillo (teniendo en cuenta que si bien esta versión particular del proyecto de ley no se aprobó en el Senado, otra versión del mismo) podría ser regresado al piso del Senado).

¿Cómo impactaría el proyecto de ley del Senado los costos de desembolso?

El término "desembolso" describe todos los costos que las personas deben pagar cuando necesitan tratamiento médico, después de que su compañía de seguros haya pagado su parte de la factura. Sin embargo, no incluye el costo de las primas, que deben pagarse todos los meses, independientemente de si utiliza algún tipo de atención médica.

La historia corta es que el BCRA resultaría en costos de desembolso más altos. Echemos un vistazo a por qué sucedería eso.

Según la ACA, todos los planes individuales y de grupos pequeños tienen que cubrir una variedad de servicios que se consideran beneficios de salud esenciales, y todos los planes (incluidos los planes de grupos grandes) deben cubrir al menos el 60 por ciento de los costos promedio de atención médica (esto se aplica a una población estándar; el porcentaje de los costos cubiertos para una persona determinada depende de la cantidad de atención médica que la persona necesita a lo largo del año). El porcentaje promedio de los costos que cubre un plan se denomina valor actuarial (tenga en cuenta que en el mercado individual, las aseguradoras pueden vender planes catastróficos, que tienen un valor actuarial inferior al 60 por ciento) a una población limitada, aunque los subsidios a la prima de la ACA no pueden utilizarse para aquellos planes).

Un plan que tiene un valor actuarial del 60 por ciento se designa como un plan de bronce en el caso de un seguro de salud individual y de grupos pequeños, y cumple el requisito de proporcionar "valor mínimo" en el caso de una cobertura de grupo grande. Debido a que es difícil para las compañías de seguros obtener un diseño de plan que coincida exactamente con un valor actuarial dado, las aseguradoras pueden usar un rango de -2 / + 2 de minimus, por lo que el valor actuarial de un plan de bronce puede variar de 58 a 62 por ciento. Estaba previsto que se expandiera a -2 / + 5 en 2018, pero las regulaciones finalizadas en abril de 2017 requieren una mayor expansión del plan de minimus de bronce, a -4 / + 5. Así que bajo las reglas actuales, los planes de bronce en 2018 podrán cubrir un promedio de 56 a 65 por ciento de los costos médicos.

Pero con la excepción de los planes catastróficos mencionados anteriormente, los planes de bronce son lo mínimo en términos de lo que las aseguradoras pueden ofrecer. El plan de referencia, que suele ser mucho más popular entre los inscritos, es un plan de plata, que tiene un valor actuarial de alrededor del 70 por ciento. Los subsidios a las primas de ACA están vinculados al costo de un plan de plata, y los subsidios de participación en los costos de ACA solo están disponibles si los afiliados eligen los planes de plata.

Teniendo todo esto en cuenta, ahora echemos un vistazo a las disposiciones del BCRA. En general, hay varios aspectos de la factura que servirían para aumentar los costos de desembolso:

• Los estados podrían relajar las reglas en cuanto a qué beneficios deben cubrirse en los mercados de grupos pequeños e individuales, y qué servicios están sujetos a los límites de gastos de bolsillo de la ACA y la prohibición de los máximos de beneficios anuales y de por vida en todos los mercados., incluyendo planes de grupos grandes.
• Para el 2026, los planes "de referencia" pasarían de tener deducibles promedio de aproximadamente $ 5,000 a tener deducibles promedio de $ 13,000. (tenga en cuenta que si la ACA sigue vigente, el deducible promedio proyectado de $ 5,000 en 2026 se aplicaría a las personas que no califican para los subsidios de costos compartidos; para una persona con un ingreso de aproximadamente $ 26,500 en 2026, los proyectos de CBO que promedian los deducibles solo $ 800 si se inscriben en un plan de referencia, ya que los subsidios de costo compartido de la ACA hacen que los costos de desembolso sean mucho más asequibles para los afiliados de menores ingresos).
• Los subsidios de costo compartido serían eliminados por el BCRA, lo que resultaría en costos de bolsillo mucho más altos para las personas con ingresos más bajos (como se señaló anteriormente, los subsidios de costo compartido de la ACA reducirán los deducibles de referencia promedio de $ 5,000 a $ 800 para una persona que gana) 175 por ciento del nivel de pobreza en 2026 … pero solo si la ACA y los subsidios de costos compartidos siguen vigentes.

Aunque la CBO proyecta que un plan con un valor actuarial del 58 por ciento tendría un deducible de $ 13,000 para 2026, también proyecta que los costos de desembolso máximos permitidos (para beneficios de salud esenciales, dentro de la red) serán de $ 10,900 bajo la fórmula actual que se utiliza para determinar cuánto aumenta cada año el monto máximo de desembolso permitido. Esa fórmula no se modificó en el BCRA, pero obviamente esta es una discrepancia que se debería abordar si se implementara el BCRA. Esencialmente, la ley exige planes de referencia que tendrán beneficios tan débiles que ni siquiera se les permitiría vender.

Erosionando los beneficios de salud esenciales = Costos más altos para los pacientes

El BCRA permitiría a los estados, a través del proceso de exención 1332 existente, pero con muchas menos restricciones y barandillas que la ACA implementada, cambiar la definición de beneficios de salud esenciales. Por lo tanto, un estado podría, por ejemplo, decidir que la cobertura de maternidad ya no es un beneficio de salud esencial, y las aseguradoras ya no tendrían que cubrirla en nuevos planes de salud (para ese ejemplo particular, los planes de grupos pequeños con 15 o más empleados aún incluirían cobertura de maternidad, debido a la legislación vigente desde hace décadas).

Si se permite que los planes se vendan sin algunos de los beneficios exigidos actualmente, las personas que necesiten esos servicios obviamente enfrentarán costos de desembolso mucho más altos, ya que ya no tendrían cobertura de seguro de salud para esos servicios en particular. Cosas como los medicamentos recetados, el tratamiento de salud mental / abuso de sustancias y la atención de maternidad son todas las cosas que podrían no estar cubiertas en los estados que optan por redefinir los beneficios de salud esenciales bajo el BCRA.

También es importante comprender que la prohibición de la ACA de los límites de beneficios anuales y de por vida, junto con el límite de la ley sobre los costos de desembolso, solo se aplican a los beneficios de salud esenciales; esto se aplica a los planes individuales y de grupos pequeños, así como a planes de gran empleador. Por lo tanto, si un estado redujera la cantidad de servicios que se encuentran bajo el paraguas de beneficios de salud esenciales, las aseguradoras aún podrían ofrecer cierta cobertura para esos servicios, pero no se les exigiría que limiten los gastos de bolsillo de los inscritos en ellos. Podrían imponer máximos de beneficios anuales y de por vida por los servicios que ya no se consideran beneficios de salud esenciales.

Los subsidios del BCRA se vincularían a los planes de bronce en lugar de a la plata

El BCRA continuaría proporcionando subsidios a las primas que se modelarían de manera flexible con los subsidios a las primas de ACA, pero no tan sólidos. Solo se extenderían a las personas que ganan el 350 por ciento del nivel de pobreza, en lugar del 400 por ciento de la ACA (para referencia, el límite superior de ingresos para la elegibilidad de subsidio para una familia de cuatro basada en los niveles de pobreza de 2017 sería de $ 86,100, en lugar de $ 98,400). También requerirían que las personas mayores (en algunos casos, tan jóvenes como 40) con ingresos superiores al 250 por ciento del nivel de pobreza paguen un porcentaje mayor de sus ingresos para un plan de referencia.

Pero quizás lo más importante es que los subsidios a las primas del BCRA se vincularían a un plan con un 58 por ciento de valor actuarial (en lugar de los planes de plata actuales, que tienen un valor actuarial de 68 a 72 por ciento).

Así que a partir de 2020, el plan "estándar" tendría un valor actuarial igual al de los actuales planes de bronce al final de la escalera. En su análisis del BCRA, la CBO señala que en todos los planes de plata actuales, el deducible promedio es de aproximadamente $ 3,600, mientras que el plan de bronce promedio tiene un deducible de aproximadamente $ 6,000. Pero los deducibles y los costos totales de desembolso aumentan con la inflación médica. En su análisis del BCRA del 20 de julio, la CBO proyecta que los deducibles promedio para los planes de referencia bajo el BCRA serían de $ 13,000. Y nuevamente, en lugar de ser el peldaño más bajo en la escalera, estos serían los planes de referencia.

Actualmente, los planes de plata son, con mucho, la categoría de cobertura más popular. En 2017, de los 9,65 millones de personas que se inscribieron en planes de salud a través de HealthCare.gov, 7,1 millones de planes de plata seleccionados. Si estas personas desean mantener su nivel actual de cobertura bajo el BCRA, tendrán que pagar una porción más grande de las primas, ya que los subsidios a las primas estarán orientados a mantener una cobertura mucho menos sólida para un porcentaje asequible de los ingresos de los afiliados.

Si, en cambio, optan por comprar los planes con primas que los subsidios del BCRA hacen asequibles, terminarán con costos de desembolso significativamente más altos cuando y cuando necesiten usar su cobertura.

Eliminación de subsidios de costos compartidos = costos de desembolso dramáticamente más altos

Los subsidios de costos compartidos de la ACA solo están disponibles cuando los afiliados seleccionan planes de plata y tienen un ingreso familiar que no supera el 250 por ciento del nivel de pobreza. Pero de los 7.1 millones de personas que seleccionaron los planes Silver en HealthCare.gov para 2017, más de 5.7 millones compraron planes que incluyen reducciones de costos compartidos. Estos subsidios a menudo reducen los deducibles promedio a menos de $ 1,000, lo que hace que la atención médica sea accesible para las personas que de otra manera no podrían pagarla, incluso con un seguro de salud.

Pero el BCRA, al igual que la AHCA, eliminaría los subsidios de costos compartidos después de 2019. Esto significa que las personas que actualmente pueden obtener planes con deducibles de $ 0 o $ 500 se enfrentarán con deducibles de $ 6,000 o $ 7,000. Y para 2026, la CBO proyecta que esos deducibles aumentarán a $ 13,000 (nuevamente, suponiendo que la fórmula para calcular los límites máximos de desembolso directo se ajusta para permitir la implementación del BCRA).

Aunque los subsidios de participación en los costos están disponibles para los afiliados con ingresos de hasta el 250 por ciento del nivel de pobreza, brindan el mayor beneficio a las personas con ingresos de hasta el 200 por ciento del nivel de pobreza (eso es actualmente alrededor de $ 24,000 para una sola persona, pero la pobreza nivel sube cada año). Estas personas seguirían siendo elegibles para recibir asistencia con la prima según el BCRA, pero los planes que estarían disponibles para ellos, y que los subsidios a las primas podrían hacer accesibles, tendrían deducibles que consumirían, en muchos casos, la mitad de sus ingresos. Y para las personas con ingresos por debajo del nivel de pobreza, los deducibles serían, literalmente, más que sus ingresos anuales.

El resultado, según la proyección de la CBO, es que las personas de bajos ingresos serían mucho más propensas a quedarse sin seguro de salud, en lugar de comprar una cobertura que les obligaría a pagar una parte tan grande de sus ingresos para alcanzar el deducible.

Transición de Medicaid a un seguro privado = más alto de su bolsillo

El BCRA terminará gradualmente con el financiamiento federal mejorado que los estados actualmente cubren sus poblaciones de expansión de Medicaid. También convertiría el financiamiento federal regular de Medicaid de su actual asignación abierta a una asignación per cápita que eventualmente se indexaría al índice de precios al consumidor (que tiende a aumentar mucho más lentamente que los costos de Medicaid).

El resultado, según las proyecciones de la CBO, será una reducción de $ 756 mil millones en gastos federales de Medicaid durante la próxima década, con un gasto en 2026 que será aproximadamente 26 por ciento más bajo de lo que sería bajo la ley actual. La CBO también ha publicado un análisis extendido, estimando que la financiación federal de Medicaid para 2036 será 35 por ciento más baja de lo que sería bajo la ley actual.

El resultado de todo esto es que para 2026, habrá un estimado de 15 millones de personas menos en Medicaid de lo que habría bajo la ley actual, y esa disparidad seguirá creciendo en la próxima década también.

Las personas que están cubiertas por Medicaid solo son responsables de los costos de desembolso directo. Muchos de esos 15 millones de personas simplemente no tendrán seguro si pierden el acceso a Medicaid. Pero aquellos que hacen la transición al seguro de salud privado (quizás con la ayuda de subsidios de primas) se enfrentarán con costos de desembolso de bolsillo considerablemente más altos. Esto es especialmente cierto dada la eliminación del BCRA de los subsidios de costos compartidos y el hecho de que los planes de referencia tendrán un valor actuarial de solo el 58 por ciento.Un deducible de $ 13,000 simplemente no es realista para una persona que vive en la pobreza o apenas por encima de la pobreza.