Obtenga más información sobre el desembolso máximo

El máximo de desembolso personal del seguro de salud es la mayor cantidad de dinero que tendrá que pagar por el costo de su atención médica cada año, suponiendo que reciba la atención que está cubierta por su plan de seguro y utilice hospitales y médicos de la red.

Después de que haya pagado lo suficiente en deducibles, copagos y coseguros para alcanzar su máximo de desembolso, su compañía de seguro médico paga por el resto de su atención médica médicamente necesaria dentro de la red por el resto de ese año.

Pero, no siempre funciona de esa manera. Aunque el desembolso máximo está diseñado para limitar su riesgo financiero cuando tiene altos costos de atención médica, expone a su compañía de seguros de salud a un mayor riesgo financiero. Entonces, las compañías de seguros de salud desarrollaron técnicas creativas para mitigar ese riesgo. Estas técnicas causan confusión sobre lo que cuenta para su máximo de desembolso, lo que paga su aseguradora de salud después de haberlo alcanzado y la cantidad real de su límite de desembolso.

Cómo el máximo de bolsillo Generalmente Trabajos

Veamos un ejemplo: tiene un deducible de $ 1,000, un coseguro del 20 por ciento y un límite de desembolso de $ 5,000 por año.

Te rompes el tobillo. Te llevan a cirugía esa noche. Su sitio quirúrgico se infecta. Usted está hospitalizado durante dos semanas, tiene dos cirugías y recibe antibióticos por vía intravenosa en el hogar a través de la atención médica domiciliaria durante otras tres semanas.

Así es como se acumularían sus facturas sin un desembolso máximo contra con un desembolso máximo de $ 5,000:

• Su factura de la sala de emergencias es de $ 4,000.
  • Sin un límite de desembolso, usted paga el deducible de $ 1,000 y el coseguro de $ 600.
  • Con un límite de desembolso, usted paga el mismo deducible de $ 1,000 y $ 600 de coseguro.
• Su factura del hospital es de $ 40,000.
  • Sin un límite de desembolso, usted paga $ 8,000 de coseguro (20 por ciento).
  • Con un límite de desembolso, usted paga solo $ 3,400. Ha alcanzado su máximo de desembolso y deja de pagar (el total de $ 5,000 proviene de su deducible de $ 1000, el coseguro de $ 600 para la visita a la sala de emergencias y el coseguro de $ 3,400 para la factura del hospital).
• Su factura de atención médica domiciliaria es de $ 3,000.
  • Sin un límite de desembolso, usted paga $ 600 de coseguro.
  • Con un límite de desembolso, usted no paga nada. Su asegurador de salud paga el costo total de la atención médica domiciliaria porque ya alcanzó el máximo de desembolso.
• El costo total de su tobillo fracturado es de $ 47,000.
  • Sin un límite de desembolso, usted paga $ 10,200; Su aseguradora paga $ 36,800.
  • Con el límite de desembolso, usted paga $ 5,000; Su aseguradora paga $ 42,000.
• Necesita más servicios de atención médica más adelante en el año.
  • Sin un límite de desembolso, pagaría el coseguro del 20 por ciento.
  • Con el límite de desembolso, usted no paga nada.

Las reglas de desembolso personal variaron considerablemente antes de 2014

Su límite de desembolso de $ 5,000 le ahorró mucho dinero, pero le costó a su compañía de seguros de salud tanto como le ahorró a usted. Antes de que la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio comenzara a regular los límites de desembolso, algunas aseguradoras de salud utilizaron diferentes estrategias para mantener sus costos (y primas) lo más bajos posible. Estos ajustes cambiaron más el costo de su atención médica para usted: usted paga más y ellos pagan menos. Las aseguradoras utilizaron tres técnicas básicas para hacer esto, ninguna de las cuales está permitida por más tiempo, gracias a la ACA:

1. 1. Deducible
   2. Copagos
   3. Coseguro de medicamentos.
   4. Coseguro para exámenes.
   5. Coseguro por atención fuera de la red
2. La primera técnica hizo más difícil para usted alcanzar el límite al no acreditar todos sus gastos al máximo de desembolso. Es posible que una aseguradora haya decidido no acreditar uno o más de estos con el límite: Digamos que las reglas de su plan de salud no acreditaron el deducible a su máximo de desembolso. Si tenía un deducible de $ 1,000 y un desembolso máximo de $ 5,000, en realidad tendría que pagar $ 6000 antes de que su aseguradora comenzara a cobrar el 100 por ciento de los costos. Un estudio de 2013 realizado por HealthPocket mostró que el 38 por ciento de los planes de salud comprados por el sector privado no acreditaron el deducible al máximo de desembolso.
3. En la segunda técnica, la aseguradora no pagó el 100 por ciento de sus costos de atención médica una vez que alcanzó su límite de desembolso.
   1. Por ejemplo, es posible que un plan de salud le haya exigido que continúe pagando un copago cada vez que vea al médico, aunque ya haya alcanzado el máximo de desembolso. En este caso, alcanzar el máximo lo habría protegido de pagar un coseguro por el resto del año, pero no de pagar copagos.
   2. Conozca la diferencia entre copagos y coseguros.
   3. Algunos planes de salud excluyen el coseguro de medicamentos recetados del desembolso máximo. En este caso, tendría que seguir pagando su parte de los costos de los medicamentos recetados incluso después de haber alcanzado su límite de desembolso. Si tenía un coseguro del 30 por ciento para los medicamentos, y estaba tomando un medicamento biológico de alto precio que cuesta $ 30,000 por año, pagaría $ 9,000 por ese medicamento aunque tuviera un máximo de $ 5,000 de desembolso.
4. La tercera técnica creó los máximos separados de su bolsillo para diferentes partes de su cobertura de seguro de salud. El ejemplo más común tenía un máximo de desembolso para medicamentos recetados y un máximo de desembolso adicional para todo lo demás.
   1. Después de alcanzar el límite de desembolso para drogas, la aseguradora cubrió el 100 por ciento del costo de sus recetas, pero usted continuó pagando su parte de los costos no relacionados con medicamentos. Después de alcanzar el máximo de desembolso para todas las demás coberturas, la aseguradora cubrió el 100 por ciento de sus costos de atención médica no relacionados con medicamentos, pero siguió pagando su parte de los costos de medicamentos a menos que también hubiera alcanzado el máximo de desembolso para medicamentos.
   2. La compañía de seguros de salud no cubrió el 100 por ciento de su atención médica hasta que llegó a ambos Límites de desembolso. Si cada límite era de $ 5,000, pagó $ 10,000 antes de que el plan de salud comenzara a pagar el 100 por ciento.

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y los máximos de desembolso directo

Estas técnicas de mitigación de riesgos no solo fueron confusas para los consumidores, sino que también dejaron a las personas sintiendo que habían sido tratadas injustamente. Después de todo, si tuvo un desembolso máximo de $ 5,000, entonces ¿por qué debería haber tenido que pagar $ 9,000 de su bolsillo por un medicamento recetado que estaba cubierto por su plan de salud? Los legisladores respondieron a esta frustración del consumidor mediante la regulación de los límites de desembolso de los seguros de salud.

La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio hace que los máximos de desembolso sean menos complicados. Establece un límite sobre cuánto puede ser el máximo de desembolso cada año. Requiere que todos los deducibles, copagos y coseguros se acrediten hacia el límite de desembolso. Este requisito elimina la técnica número uno de mitigación de riesgos de las aseguradoras de salud.

La ACA exige que los planes de salud paguen el 100 por ciento de los costos de la atención cubierta de los proveedores dentro de la red durante el resto del año una vez que se haya alcanzado el límite de desembolso. Este requisito elimina la técnica número dos.

En 2017, los planes de salud no exentos no pueden tener máximos de desembolso de más de $ 7,150 para una sola persona, o $ 14,300 para una familia (y los límites de desembolso individual deben estar incluidos en los planes de salud de la familia, por lo que una no se puede exigir que un miembro de la familia pague más de $ 7,150).

En 2018, estos límites aumentarán a $ 7,350 para una persona y $ 14,700 para una familia. Como siempre es el caso, los planes de salud podrán tener límites de desembolso muy por debajo de estos montos (y muchos lo harán), pero no por encima de ellos.

La ACA también creó un subsidio de seguro de salud que reduce el máximo de desembolso para las personas elegibles de medios modestos, y que continuará aplicándose en 2018.

El subsidio y la mayoría de las protecciones al consumidor de la ACA comenzaron el 1 de enero de 2014. Sin embargo, algunos planes de salud de grupos grandes no tuvieron que cumplir hasta los años del plan que comiencen a partir del 1 de enero de 2015 (si administraron la cobertura médica y de recetas por separado, se les permitió tener límites de desembolso por separado en 2014). Y los planes de derechos adquiridos no tienen que cumplir con todas las reglas de la ACA, por lo que pueden continuar usando sus antiguas reglas con respecto a los máximos de desembolso. En los estados que aún les permiten existir, los planes con abuelas también pueden continuar usando sus máximos de desembolso antes de la ACA, pero los planes con abuelas deberán finalizar antes de finales de 2018.

¿Cómo me protejo?

No se deje llevar por la complacencia porque las protecciones del consumidor están en su lugar. Todavía hay algunos costos que usted será responsable de pagar después de alcanzar el máximo de desembolso. Éstos incluyen:

• Las cosas que su plan de salud decide no son médicamente necesarias.
• La parte del saldo facturado y el costo compartido para la atención médica fuera de la red.
• Las cosas que no están cubiertas por su plan de salud como la cirugía estética.
• Costo compartido por cosas que no se consideran beneficios de salud esenciales. Estos beneficios no esenciales son beneficios adicionales que su plan de salud no tiene que proporcionar sino que elige.
• Sus primas de seguro de salud.

Cada plan de salud proporciona un Resumen de Beneficios y Cobertura o una Descripción resumida del Plan que detalla qué es el límite de desembolso y qué se acredita y qué no. Tome nota de esto cuando compare planes durante la inscripción abierta o cuando compre un seguro de salud. También puede llamar a su plan de salud y preguntar.

No hay nada ético en que las aseguradoras de salud intenten limitar su riesgo mientras actúen dentro de la ley y brinden una explicación clara de los términos de la póliza. La carga esta en tú para asegurarse de que comprende completamente las reglas de su plan de salud. Debe comprender cuánto podría estar en el gancho cada año para poder hacer un presupuesto adecuado y hacer planes de contingencia para el peor de los casos.

¿Cómo cambiaría la AHCA las reglas?

La Ley de Atención Médica de los Estados Unidos (AHCA) fue aprobada por la Cámara a principios de mayo. El Senado está escribiendo su propia versión, pero no han tenido audiencias ni debate público, por lo que no sabemos qué parte de la versión de la Cámara de Representantes planean conservar.

Pero la versión del proyecto de ley de la Cámara de Representantes mantiene los límites de desembolso de la ACA en su lugar. Sin embargo, también permitiría a los estados buscar exenciones bajo las cuales podrían redefinir lo que se considera un beneficio de salud esencial. Y los límites de desembolso de la ACA solo se aplican a los beneficios de salud esenciales. Entonces, si un estado permitiera, por ejemplo, que las aseguradoras de salud ofrezcan planes de mercado individuales que no cubren la maternidad (al redefinir los beneficios de salud esenciales y no incluir la atención de maternidad en la lista), el costo de la atención de maternidad sería totalmente completo. de bolsillo para los nuevos padres, y no contaría para el desembolso máximo de su plan de seguro.

El Senado puede o no mantener la disposición que permite a los estados redefinir los beneficios de salud esenciales, pero si lo hacen, debilitará las protecciones provistas por el límite máximo de la ACA en los costos máximos de desembolso.