Ley de Cuidado de Salud de los Estados Unidos: ¿Quién perdería la cobertura?

En enero de 2017, el Congreso aprobó una resolución de presupuesto que instruye a los comités del Congreso a redactar leyes de conciliación para derogar los aspectos relacionados con el gasto de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, también conocida como Obamacare). Ese proceso culminó el 6 de marzo, cuando dos comités de la Cámara de Representantes (Maneras y Medios, y Energía y Comercio) dieron a conocer una legislación que se titula colectivamente la Ley de Atención Médica de los Estados Unidos (AHCA). El proyecto de ley fue presentado formalmente en la Cámara el 20 de marzo.

Después de un viaje difícil por el proceso legislativo, la AHCA aprobó la Cámara el 4 de mayo, con una votación de 217 a 213. Necesitaba 216 para aprobarse, por lo que fue una victoria muy limitada. Los demócratas se unieron en su oposición al proyecto de ley, y 20 representantes republicanos se unieron a ellos para votar en contra de la medida.

La AHCA es una legislación más corta y mucho menos compleja que la ACA, pero eso se debe a que es un proyecto de ley de conciliación que solo puede abordar las cosas que afectan directamente el presupuesto federal. Los proyectos de ley de reconciliación son a prueba de filibusteros, por lo que pueden aprobarse en el Senado con una mayoría simple, en lugar de necesitar 60 votos. Pero son mucho más limitados en su alcance que la legislación que está sujeta a un filibuster.

La Kaiser Family Foundation tiene un excelente resumen de la AHCA, junto con una herramienta que le permitirá comparar la AHCA con la ACA, y con otras leyes recientemente introducidas.

La Oficina de Presupuesto del Congreso marca el proyecto de ley

El 13 de marzo, la Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO) publicó su análisis inicial de la AHCA, estimando que la promulgación de la ley aumentaría en 24 millones la cantidad de personas sin seguro en los EE. UU. Durante la próxima década.

La CBO es una oficina no partidaria encargada de clasificar las matemáticas que acompañan a las leyes. Los legisladores republicanos trabajaron para desacreditar a la CBO en los días posteriores a la introducción de la AHCA, pero sin la aportación de la CBO, realmente no hay forma de estimar legítimamente el impacto numérico de un proyecto de ley, ya que las estimaciones de los legisladores y su personal probablemente serían teñidas por políticos parcialidad.

Para cuando el puntaje de CBO estuvo disponible, la AHCA ya había pasado el Comité de Medios y Medios de la Cámara y el Comité de Comercio y Energía de la Cámara de Representantes; ambos comités habían aprobado el proyecto de ley sin ninguna información de la CBO. La audiencia del Comité de Presupuesto de la Cámara de Representantes sobre la AHCA se produjo dos días después de la publicación de la puntuación de la CBO, por lo que la cuestión de cuántas personas perderían la cobertura fue parte de la discusión en ese comité.

El 23 de marzo, la CBO volvió a calificar la AHCA para reflejar una enmienda que se había agregado, pero se agregaron tres enmiendas adicionales en abril y mayo (estas se describen a continuación con más detalle). Debido al rápido impulso para llegar a una votación, la Cámara de Representantes no esperó a que la CBO anotara el proyecto de ley final antes de votar.

En última instancia, el puntaje CBO en la versión final de la AHCA de la Casa se publicó el 24 de mayo, casi tres semanas después de que la Cámara aprobara la legislación. Los dos puntajes anteriores habían proyectado que la cantidad de estadounidenses sin seguro crecería en 24 millones de personas en la próxima década. Después de incorporar las tres enmiendas que se agregaron en abril y mayo, la CBO proyectó que la cantidad de estadounidenses sin seguro aumentaría en 23 millones de personas en la próxima década.

Así que las enmiendas que se agregaron en abril y mayo cambiaron la proyección general en 1 millón de personas (23 millones menos de personas con seguro para 2026, en comparación con 24 millones).Esto se debe a la proyección de que 4 millones más de personas tendrán cobertura patrocinada por el empleador para el año 2026 bajo la última versión de la AHCA (a diferencia de la versión anterior del proyecto de ley), pero que 3 millones menos de personas tendrán cobertura de mercado individual.

La CBO proyecta que más personas tendrán cobertura patrocinada por el empleador bajo la versión más reciente de AHCA específicamente porque esperan que las opciones de cobertura en el mercado individual disminuyan en calidad en los estados que buscan exenciones AHCA (Enmienda MacArthur) de las protecciones al consumidor de ACA. Como resultado, creen que más empleadores ofrecerán cobertura grupal a sus empleados, ya que las opciones de los empleados en el mercado no grupal serán de baja calidad (en los estados que solicitan la exención, por ejemplo, la cobertura de maternidad podría no ser un estándar). se beneficia de los planes de mercado individuales y la CBO proyecta que una jinete de maternidad podría costar más de $ 1,000 / mes).

23 millones de cobertura perdedora: ¿Quién y por qué?

El análisis final de CBO de la AHCA tiene 41 páginas, y se adentra en una variedad de temas, incluido el impacto que tendría el proyecto de ley en las primas de seguro de salud, la estabilidad del mercado y el presupuesto federal. Pero concentrémonos en la proyección de que 23 millones de personas perderán cobertura en la próxima década. ¿Quiénes son esas personas y por qué perderían la cobertura?

Los expertos en políticas de salud dijeron repetidamente que millones de personas perderían la cobertura de la AHCA, y que las enmiendas agregadas para ganar apoyo en la Cámara no mejorarían el impacto general del proyecto de ley. En respuesta, el presidente de la Cámara de Representantes, Paul Ryan (R, Wisconsin), dijo que, por supuesto, menos personas tendrían cobertura cuando ya no existe un mandato gubernamental que requiera que las personas tengan cobertura. Cuando se le presionó en términos de cuántas personas más sin seguro habría bajo la AHCA, Ryan explicó que "depende de la gente", lo que indica que las pérdidas de cobertura serían voluntarias (es decir, las personas elegirían quedarse sin cobertura una vez que el mandato individual es eliminado).

Esto es ciertamente cierto, para algunas personas. Pero una gran cantidad de pérdidas de cobertura en virtud de la AHCA ocurrirían cuando el seguro se vuelva inasequible.

Aquí hay un desglose aproximado de quién se proyecta que se quede sin seguro y por qué:

En 2017, 4 millones de personas debido a la eliminación de la pena de mandato individual

La AHCA eliminaría la penalización de mandato individual, retroactiva al inicio de 2016. Como resultado, la CBO proyecta que 1 millón de personas (todas con cobertura en el mercado individual, incluidos los intercambios) reducirían su cobertura de 2017 a mediados de año, si y cuando se promulgue la legislación.

Para 2018, 14 millones debido a primas más altas y eliminación de multas

Para 2018, el aumento en el número de personas sin seguro (en relación con la continuación de la ACA) aumentaría a 14 millones, y para 2012, crecería a 19 millones. La CBO señala que la mayoría de estas personas abandonarían la cobertura porque no habría un mandato que les exigiera tenerla, pero en muchos casos, su cambio "voluntario" a no tener seguro se produciría debido a los aumentos de primas.

Esto sería particularmente cierto en 2020 y en el futuro, cuando los créditos fiscales de la AHCA reemplazarán a los créditos fiscales de la ACA (los créditos fiscales de la AHCA serán más pequeños para la mayoría de las personas, en particular para los afiliados de bajos ingresos que tienen menos probabilidades de ser los más afectados). del aumento de la prima neta resultante.

La CBO predice que en los estados que solicitan exenciones para permitir que los planes se vendan sin cubrir todos los beneficios de salud esenciales de la ACA, y para permitir a los aseguradores del mercado individuales basar las primas en el historial médico cuando los solicitantes tienen una brecha en la cobertura, las primas podrían ser totalmente inasequibles para personas con condiciones preexistentes y una brecha en la cobertura.

Para 2021, 21 millones de personas: la congelación de la expansión de Medicaid desempeña un papel importante

A partir de 2021, el número de personas que pierden Medicaid supera la reducción en el número de personas con cobertura de mercado individual. Desde ese momento en adelante, la reducción en el número de personas con Medicaid es, con mucho, el componente más importante en la caída general en el número de personas con cobertura de salud.

Esto se debe a que la AHCA congela la expansión de Medicaid de la ACA a partir de 2020. A partir de ese momento, la inscripción ampliada de Medicaid cesará, lo que significa que los adultos sin hijos con ingresos de hasta el 138 por ciento del nivel de pobreza ya no podrán inscribirse en Medicaid financiado principalmente por el Gobierno federal.

Las personas que ya están inscritas en Medicaid expandido en ese momento seguirían cubiertas, pero si sus ingresos aumentaran por encima del 138 por ciento del nivel de pobreza, lo que provocaría una pérdida de elegibilidad para Medicaid, no podrían volver a inscribirse en Medicaid más adelante. incluso si sus ingresos cayeron de nuevo.

Bajo las reglas actuales de la ACA, las personas que son elegibles para Medicaid pueden inscribirse en cualquier momento, y hay una cantidad significativa de "abandono" en la población de expansión de Medicaid. Por ejemplo, un trabajador de temporada que tiene ingresos que fluctúan significativamente durante el año podría ser elegible para Medicaid durante una parte del año. Ese tipo de cambio de ida y vuelta de Medicaid ampliado a cobertura de mercado individual o patrocinada por el empleador ya no se permitirá bajo la AHCA a partir de 2020.

Con el tiempo, la reducción en el número de personas con cobertura patrocinada por el empleador también aumentaría, debido a que las personas optan por no inscribirse (porque no habría una multa por mandato individual) y también porque los empleadores optan por no ofrecer cobertura (porque no habría una pena de mandato del empleador). Sin embargo, es probable que la mayoría de los empleadores continúen ofreciendo cobertura, ya que hacerlo es una buena manera de atraer y retener una fuerza laboral de alta calidad.Y el puntaje de CBO de mayo indica una caída de solo 3 millones de personas cubiertas por planes patrocinados por el empleador a partir de 2026, en comparación con una caída de 7 millones que se había proyectado en su análisis anterior del proyecto de ley.

Para 2025, 23 millones, permanecerán en ese nivel hasta 2026

La CBO proyecta que para el 2025, habría 23 millones más de personas sin seguro en los EE. UU. De lo que habría si la ACA se mantuviera en su lugar. Este sigue siendo el caso hasta 2026, que es el punto final de la proyección actual.

Además de los factores mencionados anteriormente, la AHCA también convertiría los fondos federales de Medicaid en una asignación per cápita o una subvención global, a partir de 2020. Esto contrasta con la actual combinación federal abierta proporcionada hoy. El resultado sería un ahorro de costos para el gobierno federal, pero menos dinero de Medicaid para los estados a medida que pasa el tiempo. Para compensar, los estados tendrían la opción de gastar más de su propio dinero en Medicaid, pero muchos se verían obligados a limitar la elegibilidad para reducir los costos.

La AHCA inicialmente falló, pero fue revivida y aprobada por la Cámara

Todos los legisladores demócratas se han opuesto a la AHCA desde el principio, y numerosos legisladores republicanos también han expresado su preocupación sobre la legislación. Eso incluye a los republicanos moderados que están preocupados por los cambios en Medicaid que dejan a sus electores sin acceso a una cobertura asequible, y también incluye a los republicanos de extrema derecha, incluido el Caucus de la Libertad de la Cámara, que preferiría un proyecto de ley que elimine por completo a la ACA.

Durante la audiencia del Comité de Presupuesto de la Cámara de Representantes para la AHCA, que ocurrió después de la publicación de la puntuación de CBO, el Representante Tom McClintock (R, California) señaló que era necesario realizar cambios en los créditos fiscales de la AHCA para mantener la cobertura a precios asequibles para los inscritos de menores ingresos (Actualmente, la factura exige créditos impositivos fijos para personas con ingresos de hasta $ 75,000, lo que significa que una persona que gana $ 20,000 recibiría la misma asistencia que una persona que gana $ 70,000).

Y el 19 de marzo, el orador Ryan dijo que los créditos fiscales de la AHCA debían ajustarse para que la cobertura fuera más asequible para las personas de 50 y 60 años. La AHCA ya exige mayores créditos fiscales para los afiliados mayores, pero la ley también permite a las aseguradoras cobrarles a los afiliados mayores cinco veces más que a los más jóvenes (en oposición a la proporción actual de 3: 1), y los créditos fiscales propuestos actualmente no serían suficiente para mantener la cobertura a precios asequibles para personas de 50 y 60 años con ingresos bajos y medios.

La Enmienda del Gerente que se agregó a la AHCA el 20 de marzo fue un esfuerzo para lograr que más legisladores participen, y se hicieron más cambios en el último minuto antes de una votación que inicialmente estaba programada para el 23 de marzo y luego se pospuso hasta El 24 de marzo. No fue suficiente, sin embargo, y después de cuatro horas de debate en la Cámara de Representantes el 24 de marzo, el proyecto de ley fue retirado minutos antes de la votación.

Poco después, el portavoz Ryan dio una conferencia de prensa durante la cual dijo que la ley ACA se mantendría vigente en el futuro previsible y que los legisladores republicanos pasarán a otros temas de su agenda.

Sin embargo, ese sentimiento duró poco y, en la primera semana de abril, la legislación volvió a estar sobre la mesa y se estaba negociando. Pero hubo un callejón sin salida significativo entre el Caucus de la Libertad de la Cámara de Representantes y los republicanos moderados.

Freedom Caucus quiere permitir que los estados eliminen los requisitos de beneficios de salud esenciales de la ACA y permitir que las aseguradoras cobren a los inscritos enfermos más que a los inscritos sanos (eso era común antes de la ACA, pero la ACA prohibió esa práctica, permitiendo que las tasas varíen solo según la edad, código postal, y uso del tabaco). A los republicanos moderados, por otro lado, les preocupa que permitir que las aseguradoras cobren más por los solicitantes enfermos esencialmente eliminaría las protecciones de la ACA para personas con condiciones preexistentes, que es una de las disposiciones más populares de la ACA.

Tres enmiendas que fueron incluidas en el tercer puntaje de CBO

El 6 de abril, los republicanos de la Cámara de Representantes presentaron una enmienda a la AHCA (que se explica con más detalle aquí). La enmienda asignaría $ 15 mil millones en fondos federales durante nueve años (de 2018 a 2026) para un "programa invisible de riesgo compartido". La enmienda tiene solo cuatro páginas y deja la mayoría de los detalles a las regulaciones de CMS que se promulgarán en una fecha posterior.

Pero esencialmente, haría que el gobierno federal retire reclamos de muy alto costo en un esfuerzo por reducir las primas generales. Las personas con reclamaciones de alto costo seguirían cubiertas por los mismos planes de seguro que todos los demás (en lugar de ser relegadas a grupos separados de alto riesgo), pero el gobierno federal tomaría parte de la presión de las compañías de seguros cuando los miembros necesitaban una gran cantidad de miembros. tratamiento. De ahí la parte "invisible", ya que los miembros no verían ninguna diferencia en cuanto a su cobertura o cómo se procesan sus reclamaciones.

Más tarde, en abril, se introdujo la Enmienda MacArthur en un esfuerzo por ganar votos del Caucus de la Cámara de la Libertad. Esa táctica funcionó, y el Grupo de Libertad apoyó la AHCA después de que se agregó la Enmienda MacArther. La Enmienda le da a los estados la opción de renunciar a algunas de las protecciones al consumidor de la ACA. En los estados que buscan una exención,

• A las personas con condiciones preexistentes que compran cobertura en el mercado individual se les puede cobrar primas más altas en función de las condiciones preexistentes si tuvieran una brecha en la cobertura de al menos 63 días en los 12 meses anteriores a la inscripción.
• Los beneficios de salud esenciales de la ACA se podrían redefinir, dando como resultado una cobertura menos sólida que se ofrece a individuos y pequeños grupos dentro del estado.Dado que la prohibición de la ACA de los máximos de por vida y de los beneficios anuales, así como las limitaciones de los costos de desembolso, solo se aplican a los beneficios de salud esenciales, una definición de beneficios de salud esenciales menos sólida esencialmente debilitaría las protecciones de cobertura de ACA para las personas en el gran empleador Grupo de mercado también.
• La AHCA permite que los inscritos mayores cobren hasta cinco veces más que los inscritos más jóvenes en el mercado de grupos pequeños e individuales. La Enmienda MacArthur a la AHCA permite que los estados establezcan una proporción por encima de ese nivel (para la perspectiva, la ACA la limita a 3: 1). Cuanto mayor sea la proporción, más se cobrará a los inscritos mayores y se cobrará a los inscritos menos jóvenes.

Otra enmienda, la Enmienda Upton, se agregó a la AHCA el 3 de mayo, la noche antes de la votación en la Cámara. La Enmienda Upton fue una respuesta a las preocupaciones de que la Enmienda MacArthur eliminaría las protecciones para las personas con condiciones preexistentes.

Proporciona $ 8 mil millones a lo largo de cinco años para que los estados de exención se utilicen para compensar los costos más altos que sufrirán las personas con condiciones preexistentes que experimenten una brecha en la cobertura y que necesiten comprar un plan en el mercado individual. Esto apaciguó a los republicanos moderados lo suficiente como para que la AHCA pasara a la Cámara, pero existen preocupaciones constantes de que la cantidad de dinero sea demasiado baja para brindar protección adecuada a las personas con condiciones preexistentes (la CBO confirmó en su análisis de mayo que $ 8 mil millones será insuficiente la financiación).

La CBO no había terminado de anotar las tres nuevas enmiendas en el momento en que la Cámara votó sobre la AHCA. Esto no fue sorprendente, dado que la Enmienda Upton se agregó solo unas horas antes de la votación. Pero la expectativa era que la AHCA enmendada todavía daría lugar a un aumento dramático en la tasa de no asegurados, desde su actual mínimo histórico.

Efectivamente, la CBO proyecta que la versión enmendada de la AHCA dará como resultado 51 millones de personas sin seguro para el 2026, a diferencia de los 28 millones si continuamos con la ACA.