¿Por qué los Estados Unidos se arrastran en la consecución de los objetivos de tratamiento del VIH?

De los ocho países europeos y de altos ingresos incluidos en una revisión de las estrategias nacionales contra el VIH, los Estados Unidos fueron casi los últimos en asegurar muchos de los objetivos estratégicos de las pruebas, el tratamiento y la gestión del VIH. Como se informó en el 2014 El Congreso Internacional sobre Terapia de Drogas para la Infección del VIH en Glasgow, solo Georgia, una pequeña república unitaria en Europa del Este en la que el 34 por ciento de la población vive por debajo del umbral de pobreza, fue peor.

Según el estudio, solo el 25 por ciento de los estadounidenses con VIH que reciben terapia antirretroviral (TAR) pueden lograr y mantener el estándar de meta de una carga viral indetectable (definida en menos de 50 copias / ml). Además, del 66 por ciento vinculado activamente a la atención, solo el 33 por ciento recibe ART a pesar de las directrices nacionales que exigen tratamiento en el momento del diagnóstico.

La revisión de las cascadas nacionales de tratamiento del VIH evaluó no solo el porcentaje de personas a las que se realizó la prueba del VIH en cada país, sino también el porcentaje vinculado a la atención, se les brinda tratamiento y pueden lograr una supresión viral total y sostenida. La selección de los ocho países se basó en la calidad de los datos disponibles de 2010 a 2012, extraídos de una combinación de informes nacionales sobre el VIH, la base de datos de ONUSIDA, artículos revisados ​​por pares y otras fuentes.

Cascadas para el tratamiento del VIH en ocho países europeos y de altos ingresos

País	Personas con VIH (est.)	Prevalencia del VIH (%)	Diagnosticado con VIH (%)	Vinculado a la atención (%)	En ARTE (%)	Carga viral indetectable (%)
Australia	33,000	0.2	75	--	35	32
Columbia británica	11,700	--	71	67	51	35
Dinamarca	6,500	0.2	85	81	62	59
Francia	149,900	0.4	81	>74	>60	52
Georgia	4,900	0.2	52	44	26	20
Países Bajos	25,000	0.2	--	73	59	53
Reino Unido	98,400	0.3	--	79	67	58
Estados Unidos	1,148,200	0.6	82	66	33	25

Entre los motivos por los que se mostró la pobre muestra de EE. UU. Fue una alta tasa anual de incidencia del VIH; de hecho, es la más alta de los ocho países, con 15.3 personas infectadas por cada 100.000 (o aproximadamente 50.000 nuevos diagnósticos de VIH cada año). En comparación, la tasa media de incidencia fue menos de la mitad de ese número, o alrededor de 6.3 infecciones por 100,000.

Entre los ocho países incluidos en la revisión, la mayoría demostró una tasa de diagnóstico de VIH de entre el 71% y el 85% (con la excepción de Georgia, el único país sin ingresos altos). Si bien el porcentaje relacionado con la atención en los países de altos ingresos fue relativamente igual (con solo EE. UU. Y Columbia Británica cayendo por debajo del umbral del 70 por ciento), una vez que se evaluó la entrega de TAR, se observaron mayores disparidades, mientras que EE.UU. y Australia informaron que solo el 33 por ciento y el 35 por ciento de su población infectada con VIH, respectivamente, estaba en tratamiento.

(Lo que el estudio no muestra es que los EE. UU. También tienen el peor récord de retención de pacientes en atención, perdiendo casi la mitad de seguimiento después de sus visitas iniciales).

Una vez en ART, los números solo empeoraron para los EE. UU., Con solo uno de cada cuatro capaces de lograr una supresión viral completa. De hecho, en general, los países europeos demostraron tasas de VIH indetectables mucho más altas que las de América del Norte y Australia (48 por ciento frente a 27 por ciento, respectivamente).

Explicando las disparidades

Si bien no hay una única explicación para estas cifras, la mayoría está de acuerdo en que la desigualdad en el acceso a la atención del VIH sigue siendo el centro de las disparidades.

En Georgia, por ejemplo, el peor desempeño en la lista, se estima que el 30 por ciento de la población evita los servicios médicos como resultado de los altos gastos de su bolsillo, en particular el costo de los medicamentos farmacéuticos.

Mientras tanto, la legislación para promulgar el seguro social de salud en la década de 1990 se ha abandonado en gran medida a favor del seguro de salud privado, mientras que el 80 por ciento de los hospitales públicos se han vendido al sector privado como parte de los programas de reformas sociales y de salud del gobierno.

De manera similar, en los EE. UU., Antes de la promulgación de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) en 2014, el acceso a la atención de los estadounidenses con VIH se había considerado deficiente, con solo el 17 por ciento con acceso a seguro médico privado en comparación con el 54 por ciento de la población general. Y, hasta 2013, el retraso del Programa de Asistencia de Medicamentos contra el SIDA (ADAP) del gobierno había sido tan largo que algunos pacientes tuvieron que esperar hasta cinco años para acceder a los subsidios de pago de medicamentos calificados.

Un impacto adicional en la reputación de los EE. UU. Fue la falta de una estrategia nacional clara contra el VIH, con un intento anterior de la administración Clinton que no incluyó un cronograma para cumplir objetivos específicos o detalles sobre qué oficinas federales fueron responsables de muchos de estos objetivos.

La distribución geográfica generalizada de su población de VIH, así como la variabilidad estado por estado de la elegibilidad de Medicaid, agravaron aún más los esfuerzos de los Estados Unidos, dejando a muchas autoridades de salud pública sin la coordinación central que podría haber unificado la respuesta nacional.

La era de Obama apunta a la administración de Trump

En un esfuerzo por revitalizar la respuesta federal a la epidemia, la administración de Obama actualizó su Estrategia Nacional contra el VIH / SIDA para los Estados Unidos (NHAS). Bajo el NHAS, el gobierno federal pretende lograr cuatro objetivos clave para el año 2020:

• Incremente el porcentaje de personas que viven con el VIH que conocen su estado serológico al menos en un 90 por ciento.
• Reduzca la cantidad de nuevos diagnósticos en al menos un 25 por ciento.
• Reducir el porcentaje de jóvenes homosexuales y bisexuales que se han involucrado en conductas de riesgo de VIH en al menos un 10 por ciento.
• Aumentar el porcentaje de personas recién diagnosticadas vinculadas a la atención médica específica para el VIH dentro del mes siguiente a su diagnóstico de VIH a al menos el 85 por ciento.
• Aumentar el porcentaje de personas con diagnóstico de infección por VIH que se encuentran en atención médica específica para el VIH hasta al menos el 90 por ciento.

• Aumentar el porcentaje de personas con diagnóstico de infección por VIH que se encuentran en atención médica específica para el VIH hasta al menos el 90 por ciento.

• Aumentar el porcentaje de personas con infección por VIH diagnosticada que han sido suprimidas viralmente a al menos el 80 por ciento.

Si bien se estima que el costo del NHAS estaría en el rango de $ 15 mil millones durante el período de cinco años, algunos han sugerido que los ahorros para el sistema de salud de EE. UU., Tanto en términos de infecciones evitadas como de muerte, podrían ser tan altos Como $ 18 mil millones.

La probabilidad de comprometer este nivel de inversión bajo la Administración de Trump parece ser escasa dado el objetivo del GOP de revertir muchas de las facetas de la ACA y reequipar drásticamente los programas de Medicaid destinados a brindar atención médica a las comunidades más pobres y vulnerables.

En octubre de 2017, el Presidente dio un paso más en socavar los esfuerzos nacionales contra el VIH al firmar una orden ejecutiva que permite a los empleadores negar el control de la natalidad según lo exigen los requisitos de Beneficios Esenciales de la ACA. La orden se basó en la afirmación de que a los empleadores se les debería permitir negar el control de la natalidad por razones económicas, sino puramente religiosas o "morales".

A finales de la década de 1990, los esfuerzos realizados por el Partido Republicano para denegar fondos a las organizaciones benéficas para el VIH con sede en África que promovieron cualquier forma de planificación familiar, incluido el control de la natalidad o el aborto. Era (y sigue siendo) la piedra angular de una doctrina del Partido Republicano basada en la abstinencia, infundada pero a menudo repetida, que invariablemente aumenta las tasas de VIH y otras infecciones de transmisión sexual.

El aparente desinterés de la administración de Trump se ha demostrado aún más por el hecho de que los objetivos de NHAS se han borrado por completo del sitio web HIV.gov del gobierno.

No está claro qué hará, si acaso, la administración de Trump para abordar o incluso reconocer la crisis actual en las comunidades afroamericanas y homosexuales. En una revisión de la base de datos de VIH / SIDA de la Organización Mundial de la Salud, EE. UU. Llegó al último lugar con no solo la mayor incidencia de VIH de todos los países de altos ingresos en América del Norte y Europa, sino también la segunda prevalencia de VIH más alta, superada solo por Letonia en 0.7 por ciento.

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• Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC). "Hoja de datos de los CDC | VIH en los Estados Unidos: las etapas de la atención". Atlanta, Georgia; publicado en julio de 2012.
• Raymond, A.; Hill, A.; y Pozniak, A. "Las grandes disparidades en el tratamiento del VIH van en cascada entre ocho países europeos y de ingresos altos: análisis de los puntos de interrupción". Congreso internacional sobre farmacoterapia en la infección por VIH; Glasgow, Escocia; 2-6 de noviembre de 2014; resumen O237.
• Organización Mundial de la Salud (OMS). "Prevalencia del VIH entre adultos de 15 a 49 años - Datos por país". Ginebra, Suiza; actualizado el 6 de noviembre de 2014.
• Yahia, B. y Frank, I. "Luchando contra el SIDA en América: una evaluación de la estrategia nacional contra el VIH / SIDA". Revista Americana de Salud Pública. Septiembre 2011; 101 (9): e4-e8.