Condiciones preexistentes y reforma de salud

Una de las partes de la ley de reforma del cuidado de la salud (la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible de 2010, a veces llamada Obamacare) es un cambio en la forma en que las compañías de seguros están legalmente autorizadas para manejar afiliados y posibles afiliados que tienen condiciones preexistentes. En la mayoría de los casos, las compañías de seguros de salud no podrán negar o cancelar la cobertura para un afiliado por una condición preexistente.

Esto puede ser un alivio para usted como una persona con enfermedad inflamatoria intestinal (EII), ya que puede haber encontrado barreras en la cobertura de seguro en el pasado, especialmente al cambiar de trabajo o al ingresar a la fuerza laboral después de graduarse de la escuela secundaria o la universidad.

¿Qué es una condición preexistente?

Una condición preexistente es cualquier enfermedad o condición de salud que se diagnosticó antes de que un paciente solicite una nueva póliza de seguro de salud. En el pasado, a un paciente al que se le había diagnosticado una afección crónica y que luego experimentó una interrupción en la cobertura del seguro de salud, o estaba cambiando de aseguradora, se le podría negar una póliza debido a su llamada afección preexistente.

En el caso de solicitar un seguro de salud a través de un empleador, la cláusula de condición preexistente se limitó a cualquier condición que haya sido tratada durante los 6 meses anteriores. Esto significa que cualquier cosa por la que un paciente recibió atención en los 6 meses anteriores a la obtención de un nuevo trabajo podría no estar cubierta. Cualquier persona con una enfermedad crónica necesitaría tratamiento durante ese tiempo, por lo que a cualquier persona que tenga IBD o una complicación de IBD se le puede negar la cobertura del seguro al cambiar de trabajo.

La exclusión de condición preexistente no se pudo aplicar siempre que un paciente tuviera cobertura durante todo un año antes de cambiar de trabajo y no experimentara una pérdida de cobertura que durara más de 63 días. Eso significaba que si había sido contratado y despedido sin estar en su trabajo un año, o si había estado sin trabajo durante más de 63 días, se le podría negar la cobertura de seguro para su condición cuando recibió un nuevo seguro de salud de su trabajo..

Si a un afiliado se le otorgó una póliza a pesar de la condición preexistente, el período durante el cual una compañía de seguros podría negarse a cubrir cualquier costo asociado con la condición preexistente fue variable, pero podría durar hasta 18 meses. Lo que significa que durante un año y medio después de obtener un nuevo seguro, se le puede negar la cobertura para su tratamiento de la EII u otra afección.

Todo esto se traduce en una situación difícil para cualquier persona con problemas de salud crónicos, que tenía que correr el riesgo de no tener cobertura si desconocía una de estas "reglas" complicadas.

Lo que dice la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio

Para las personas con enfermedades crónicas como la EII, la capacidad de las compañías de seguros para excluir la cobertura basada en una condición preexistente es un problema grave. La EII no se puede curar y, debido a que la enfermedad permanece con un paciente durante toda su vida, requiere un seguimiento periódico y un tratamiento continuo. El potencial para negar la cobertura era, y sigue siendo, una preocupación constante para muchos.

El Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS, por sus siglas en inglés) dice esto sobre cómo la ACA trata las condiciones preexistentes:

"Bajo la Ley de Cuidado de Salud Asequible, las compañías de seguros de salud no pueden negarse a cubrirlo ni a cobrarle más simplemente porque tiene una" condición preexistente ", es decir, un problema de salud que tuvo antes de la fecha en que comienza la nueva cobertura de salud. Tampoco pueden cobrar a las mujeres más que a los hombres ".

Hay, sin embargo, una excepción a esto. El HHS también señala esta advertencia:

La regla de cobertura preexistente no se aplica a las pólizas de seguro de salud individuales "de derechos adquiridos".

Un plan de derechos adquiridos es uno que se compró y está en vigencia antes del 23 de marzo de 2010. El estado de derechos adquiridos debe detallarse en los materiales del plan. Si cree que su plan puede ser eximido, comuníquese con la compañía que administra el plan y se lo comunicarán.

Lo que esto significa para aquellos con EII

Comenzando seis meses después del 23 de marzo de 2010, fecha en que entró en vigor la ley de reforma de la atención médica, las compañías de seguros de salud tienen prohibido denegar la cobertura a los niños que tienen una condición preexistente. En 2014, esto también se aplica a los adultos que tienen condiciones preexistentes.

También comenzando seis meses después de la promulgación de la ley, las compañías de seguros de salud no podrán cancelar la cobertura existente debido a una condición preexistente. La cobertura solo puede cancelarse en caso de fraude, como mentir a sabiendas sobre la condición de su salud. Si se va a cancelar la cobertura, la compañía de seguros debe informar al afiliado.