Reforma de la atención médica republicana y cobertura de afecciones preexistentes

2017 fue un año tumultuoso para la reforma de la atención médica, pero prácticamente todos los esfuerzos dirigidos por el Partido Republicano para desmantelar la Ley de Asistencia Asequible (ACA, a menudo denominada Obamacare) no tuvieron éxito. Es poco probable que el tipo de revocación y reemplazo de los proyectos de ley que se introdujeron en 2017 reaparezca en 2018, pero el futuro de la ACA y la reforma de la atención médica aún son inciertos bajo la Administración Trump y el Congreso Republicano.

Uno de los temas que ha estado al frente y en el centro son las condiciones preexistentes.La ACA eliminó la suscripción médica en los mercados de seguros de salud individuales y de grupos pequeños, por lo que los planes individuales y de grupos pequeños ahora se emiten a todos los solicitantes, independientemente de su historial médico, y sin variaciones de precios según el estado de salud.

Esto ha sido una bendición para las personas con condiciones preexistentes y para pequeñas empresas con un historial de reclamaciones médicas importantes, y también brinda tranquilidad a las personas. sin Condiciones preexistentes, ya que las condiciones médicas pueden surgir en cualquier momento, a veces sin previo aviso.

Es fácil ver por qué la cobertura para condiciones preexistentes ha sido uno de los aspectos más populares de la ACA. Pero también es una de las disposiciones que ha aumentado el costo de la cobertura del mercado individual. Los subsidios a las primas compensan esos costos para la gran mayoría de las personas con cobertura a través de los intercambios, pero para aquellos que no reciben subsidios (incluidos todos los que compran cobertura fuera de los intercambios), las primas pueden ser una carga pesada.

Entonces, a pesar de la popularidad de las reglas de la ACA que requieren que los planes de salud cubran condiciones preexistentes, el tema sigue siendo un tanto controvertido. Parte de la legislación que los legisladores del Partido Republicano han propuesto podría revertir varios aspectos de las protecciones generales de la ACA para personas con condiciones preexistentes, y es importante comprender cómo funcionaría esto, especialmente dado que las declaraciones oficiales sobre estas piezas de legislación en general ofrecen lugares comunes acerca de cómo las personas con condiciones preexistentes aún serían cubiertas.

La AHCA y las condiciones preexistentes

El 4 de mayo de 2017, los republicanos de la Cámara de Representantes aprobaron la Ley de Atención Médica de los Estados Unidos (AHCA) y la enviaron al Senado. La AHCA fue el resultado de la resolución presupuestaria de enero de 2017 que instruyó a los comités del Congreso a redactar una legislación de conciliación para derogar los aspectos relacionados con el gasto de la ACA (cosas como subsidios, expansión de Medicaid, los mandatos individuales y de los empleadores).

Los proyectos de ley de reconciliación son a prueba de filibusteros, por lo que solo necesitan una mayoría simple en el Senado. Pero se limitan a disposiciones que afectan directamente el gasto federal y, por lo tanto, no pueden abordar todos los aspectos de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Los eruditos legales dudaron que una disposición para erosionar las protecciones de condiciones preexistentes de la ACA se permitiría proceder en el Senado como un proyecto de ley de reconciliación.

Sin embargo, la Enmienda MacArthur a la AHCA, agregada a la Cámara en abril en un esfuerzo por ganarse a los representantes conservadores, habría hecho precisamente eso. Como tal, hubo suposiciones de que el proyecto de ley tendría que cambiarse significativamente para aprobar el Senado. En última instancia, los republicanos del Senado propusieron cuatro versiones diferentes del proyecto de ley, todas las cuales no se aprobaron (derogación "flaca", Ley de Reconciliación de Mejor Atención, Ley de Reconciliación de Derogación de Obamacare y enmienda de Graham-Cassidy-Heller-Johnson).

Como resultado, los esfuerzos de 2017 para derogar y reemplazar grandes porciones de la ACA no tuvieron éxito. Los legisladores del Partido Republicano tuvieron éxito en revocar la sanción de mandato individual de la ACA como parte de su proyecto de ley de impuestos que se promulgó en diciembre de 2017, pero la derogación no tendrá efecto hasta 2019 (todavía hay una sanción por no tener seguro en 2018).

La mayor parte del resto de la ACA permanece intacta a principios de 2018, incluida la disposición de la ACA que requiere que las aseguradoras reduzcan los costos de desembolso para los afiliados de menores ingresos. Estas reducciones de costos compartidos (CSR, por sus siglas en inglés) ya no son financiadas directamente por el gobierno federal, pero los beneficios aún están disponibles para los afiliados elegibles.

Pero los debates sobre la reforma del cuidado de la salud están lejos de terminar, y no está claro qué parte de la ACA podría ser desmantelada o modificada en los próximos meses a través de una legislación poco sistemática y / o de órdenes ejecutivas. Por lo tanto, es importante comprender los esfuerzos anteriores para cambiar las reglas con respecto a las condiciones preexistentes, ya que podríamos ver esfuerzos similares en el futuro.

La Enmienda MacArthur

En abril de 2017, el representante Tom MacArthur (R, Nueva Jersey) introdujo una enmienda a la AHCA con la intención de obtener el apoyo del ultraterrestre House Freedom Caucus. Tuvo éxito, y el apoyo del Caucus de la Libertad finalmente resultó en suficientes votos para que la AHCA pasara a la Cámara.

La Enmienda MacArthur hubiera permitido a los estados buscar exenciones, en virtud de lo que parecía ser un proceso de aprobación indulgente, que les hubiera permitido cambiar varias de las protecciones al consumidor de la ACA:

• Las personas con condiciones preexistentes que se inscriben en planes de mercado individuales con una brecha en la cobertura (al menos 63 días en los 12 meses anteriores) habrían estado sujetas a primas basadas en su historial médico durante los primeros 12 meses según la nueva política. No había límite en cuanto a qué tan altas podrían ser estas primas, lo que podría haber resultado en una cobertura inasequible para algunos solicitantes, dependiendo de su historial médico. Esta exención habría sido en lugar del aumento de la prima del 30 por ciento durante un año (independientemente de su historial médico) que la AHCA hubiera implementado cuando los solicitantes de mercado individuales presentaran su solicitud después de una brecha de cobertura.
• La AHCA solicitó primas que habrían sido cinco veces más altas para adultos mayores (50 a 64 años) que para adultos más jóvenes. La Enmienda MacArthur hubiera permitido a los estados renunciar a esta proporción y crear una más alta en su lugar. En perspectiva, la ACA limita la proporción a 3: 1, lo que significa que no se puede cobrar a las personas mayores más de tres veces que a las personas más jóvenes.
• La Enmienda MacArthur también habría permitido a los estados buscar una exención para cambiar la definición de beneficios de salud esenciales. Eso hubiera significado que algunos servicios que deben estar cubiertos por la ACA podrían no estar cubiertos en ciertos estados si se hubiera promulgado la AHCA.Para las personas con afecciones preexistentes, esta fue sin duda una preocupación importante, ya que el seguro no cubrió el tratamiento médico necesario. Según la ACA, solo se requiere que los beneficios de salud esenciales estén cubiertos por planes individuales y de grupos pequeños, y Medicaid. Los planes de grupos grandes no están obligados a cubrirlos, aunque la mayoría sí lo hacen.

¿De qué se trata todo el desacuerdo?

Si vio a los republicanos y los demócratas discutir sobre la AHCA después de la introducción de la Enmienda MacArthur, es probable que los demócratas dijeran que la ley eliminaría las protecciones de condiciones preexistentes, mientras que los republicanos dijeron que la ley protegía específicamente a las personas con condiciones preexistentes. Entonces, ¿cuál fue?

Técnicamente, la Enmienda MacArthur dijo que la gente no podía ser negado Cobertura basada en una condición preexistente. Esa es la cláusula a la que se referían los republicanos cuando dijeron que la legislación incluía protecciones de condiciones preexistentes. A veces, también replantearon el problema diciendo que las personas con condiciones preexistentes no verían ningún impacto adverso mientras mantuvieran una cobertura continua.

Pero el diablo está en los detalles. Bajo la Enmienda MacArthur, es cierto que una solicitud no se pudo haber rechazado por completo (lo que solía ocurrir en la mayoría de los estados antes de la ACA, cuando las personas tenían condiciones preexistentes graves y solicitaban cobertura de mercado individual). Pero las aseguradoras habrían podido cobrar primas mucho más altas en el mercado individual en los estados con una exención, si los solicitantes tuvieran condiciones preexistentes y hubieran tenido una brecha en la cobertura en los 12 meses anteriores.

Eso podría haber hecho la cobertura inasequible. Por lo tanto, aunque la solicitud no hubiera sido denegada, el acceso del consumidor a la cobertura no habría sido realista. Todos tenemos "acceso" a Lamborghinis. Pero eso no significa que todos podamos tener Lamborghinis.

La Enmienda MacArthur también introdujo una complicación con respecto a los beneficios de salud esenciales. Si un estado optó por aflojar las reglas que se aplican a los medicamentos recetados, por ejemplo (uno de los beneficios de salud esenciales de la ACA), podríamos haber visto planes que no cubrían la gama completa de medicamentos de marca y especializados. Ese es un problema grave para las personas con afecciones preexistentes que requieren medicamentos caros.

De manera similar, si un estado optó por hacer que la cobertura de maternidad fuera opcional (es otro de los beneficios de salud esenciales y, por lo tanto, obligatorio según la ACA), la mayoría de las aseguradoras en el mercado individual simplemente no lo ofrecerían, como era el caso antes de la ACA..

Por lo tanto, si bien los republicanos fueron técnicamente correctos al decir que la AHCA enmendada no habría permitido que los aseguradores nieguen las solicitudes basadas en condiciones preexistentes, la Enmienda MacArthur absolutamente habría reducido las protecciones en el mercado individual para las personas con condiciones preexistentes. Y como resultado de los cambios potenciales en la definición de beneficios de salud esenciales, el impacto también podría haberse extendido al mercado patrocinado por el empleador.

¿Qué más habría hecho la AHCA?

La AHCA habría derogado la sanción del mandato individual de la ACA a principios de 2016, eliminando uno de los incentivos que actualmente mantienen a las personas sanas en el grupo de seguros (el seguro solo funciona si hay suficientes personas sanas en el grupo para equilibrar las reclamaciones de personas que necesitan asistencia médica). Pero la cobertura aún sería un problema garantizado, independientemente del historial médico del solicitante.

Tenga en cuenta que la penalización por mandato individual fue derogada en el proyecto de ley de impuestos del Partido Republicano que se promulgó a fines de 2017, pero la derogación no tendrá efecto hasta 2019. Todos los esfuerzos legislativos para derogar y reemplazar el ACA en 2017 incluyeron la derogación retroactiva del mandato individual, pero la ley de impuestos empujó la derogación hacia el futuro en su lugar.

Para incentivar a las personas a mantener la cobertura, en los estados que no solicitaron una exención bajo la Enmienda MacArthur, la AHCA habría dependido de un recargo de prima para las personas que no mantuvieron la cobertura continua. Para las inscripciones después del período de inscripción abierta de 2018 (es decir, cualquier persona que se inscriba durante un período de inscripción especial en 2018, o durante los períodos de inscripción abierta para 2019 y posteriores), los solicitantes habrían sido evaluados como primas un 30 por ciento más altas que la tarifa estándar si hubieran Brecha en la cobertura de 63 días o más durante los 12 meses anteriores a la inscripción. Las primas más altas se habrían mantenido en vigor durante el resto del año del plan.

Es importante tener en cuenta que las primas más altas se habrían aplicado a cualquier persona que se inscriba en una póliza de mercado individual luego de una brecha en la cobertura. No importaría si el solicitante estaba sano o enfermo. En cierto modo, esto esencialmente disuade a las personas sanas de inscribirse después de una brecha en la cobertura, y podría inclinar aún más a los grupos de seguros hacia los afiliados más enfermos.

¿Los esfuerzos de derogación de la ACA causarán un retorno a las reglas de seguro previas a la ACA?

Los datos recientes de la Fundación Kaiser Family indican que el 27 por ciento de los adultos no ancianos en los EE. UU. Tienen condiciones preexistentes que los harían insegurables en el mercado individual si regresáramos a los estándares de aseguramiento médico vigentes en casi todos los estados antes de 2014.

La AHCA no tuvo éxito en última instancia en 2017, porque todas las versiones del Senado no se aprobaron. Pero incluso si la AHCA hubiera pasado, no fue tan lejos como devolver las cosas a la forma en que eran pre-ACA. Si bien hay algunos legisladores muy conservadores que han propuesto hacerlo, el retorno a la suscripción médica completa en el mercado individual es una propuesta políticamente insostenible.

Pero incluso si se eliminaran las protecciones de las condiciones preexistentes de la ACA, la mayoría de los estadounidenses seguirían estando protegidos, gracias a las reglas que preceden a la ACA. Echemos un vistazo a cómo funcionan:

Pre-ACA: Reglas variadas según el tipo de seguro

Hay cuatro formas principales en que los estadounidenses obtienen seguro médico: cobertura patrocinada por el empleador, Medicare, Medicaid y el mercado individual. Puede esperar cosas diferentes para cada uno de ellos bajo la Administración de Trump.

Si las protecciones de condición preexistente de la ACA fueran derogadas, el impacto no sería uniforme en esos cuatro grupos. Los cambios principales producidos por la ACA en términos de condiciones preexistentes se produjeron en el mercado individual, donde aproximadamente el 7 por ciento de la población de los EE. UU. Obtiene su seguro de salud.

HIPAA seguiría protegiendo a los afiliados del plan grupal

HIPAA (la Ley de Responsabilidad y Portabilidad de Seguros de Salud) se remonta a mediados de los años 90 y ha brindado una protección significativa a las personas que obtienen cobertura de un empleador (aproximadamente el 49 por ciento de la población de los EE. UU. Tiene cobertura patrocinada por el empleador). Incluso la derogación total de la ACA, a diferencia de una ley de conciliación como la AHCA, no eliminaría las disposiciones de la ley HIPAA, por lo que las personas que reciben cobertura de sus empleadores aún tendrían cobertura para condiciones preexistentes.

Pero antes de la ACA, según las regulaciones de HIPAA, los planes patrocinados por el empleador podrían imponer períodos de espera para la cobertura de una condición preexistente (excepto la maternidad, suponiendo que el plan proporcionara beneficios de maternidad) si la persona inscrita no hubiera mantenido la cobertura continua antes de inscribirse en el plan.

Siempre que la persona haya mantenido una cobertura continua durante al menos 12 meses sin un intervalo de 63 días o más, las condiciones preexistentes se cubrieron tan pronto como la cobertura general entró en vigencia. Pero si el afiliado tenía una brecha en la cobertura de más de 63 días antes de inscribirse en el plan patrocinado por el empleador, el plan podría imponer un período de espera de hasta 12 meses por condiciones preexistentes.

La ACA eliminó esa disposición. Según la ACA, las condiciones preexistentes están cubiertas en todos los planes patrocinados por el empleador y en todos los planes de mercado individuales no exentos (y no abuelas), tan pronto como la cobertura de la persona bajo el plan entre en vigencia.

La ACA también prohibió a las aseguradoras cobrar primas adicionales a pequeños grupos según el historial médico de sus empleados. La cobertura de grupos pequeños ya estaba garantizada: el problema de HIPAA, pero los operadores podrían cobrar primas más altas a los grupos con peor estado general de salud. Una vez que la ACA entró en vigencia, esto se prohibió, y las primas para grupos pequeños solo se podían basar en las edades de los inscritos, la ubicación geográfica, el tamaño de la familia y el consumo de tabaco.

Si se derogara el ACA y el reemplazo no incluyera una disposición que prohibiera los períodos de espera por condiciones preexistentes, las reglas volverían a ser como eran antes de 2014. Las personas que mantuvieron la cobertura continua no tendrían períodos de espera por períodos preexistentes. condiciones al unirse al plan de salud del empleador. Pero las personas con una brecha en la cobertura podrían estar sujetas a períodos de espera por condiciones preexistentes. Y los grupos pequeños con empleados con mala salud podrían enfrentar primas generales más altas que los grupos pequeños con empleados saludables.

Pero la AHCA no habría eliminado esas disposiciones de la ACA. (Teniendo en cuenta que se trataba de un proyecto de ley de conciliación, y por lo tanto estaba limitado en términos de lo que podía cambiar) Según la AHCA, la prohibición de los períodos de espera por condición preexistente para los planes patrocinados por el empleador habría permanecido vigente, y las primas en el mercado de grupos pequeños no habrían dependido del estado de salud del grupo de empleadores.

Medicare y Medicaid continuarán cubriendo condiciones preexistentes

Medicaid y Medicare cubren condiciones preexistentes. Sin embargo, hay algunas advertencias con Medicare que no tienen nada que ver con la ACA:

• En la mayoría de los estados, las personas que se inscriben en un plan Medigap después de su ventana de inscripción inicial (y sin acceso a uno de los muy limitados períodos de inscripción especial de Medigap) están sujetos a una suscripción médica. Sus solicitudes pueden ser denegadas, se les puede ofrecer un plan con una prima superior a la estándar o el operador puede imponer un período de espera de condición preexistente.
• En la mayoría de los casos, si tiene enfermedad renal en etapa terminal (ESRD), no puede inscribirse en Medicare Advantage.

Aunque la ACA no cambió nada sobre la cobertura de una condición preexistente bajo Medicare y Medicaid, sí expandió sustancialmente el acceso a Medicaid. La inscripción total en Medicaid / CHIP se ha incrementado en más de 17 millones de personas desde fines de 2013, gracias en gran parte a la ampliación de la ACA de las reglas de elegibilidad para Medicaid.

Antes de la ACA, Medicaid (que incluía cobertura para condiciones preexistentes) estaba disponible en la mayoría de los estados solo para mujeres embarazadas y niños de bajos ingresos, algunos padres de muy bajos ingresos, junto con residentes de bajos ingresos que estaban discapacitados mayor.

Bajo la ACA, 31 estados y el Distrito de Columbia han expandido Medicaid a todos los adultos con ingresos familiares hasta el 138 por ciento del nivel de pobreza, que es un poco más de $ 16,700 en ingresos anuales para una sola persona en 2018.

Si finalmente se revoca la ley ACA y el reemplazo no es tan sólido, millones de personas que actualmente tienen Medicaid podrían perder un acceso realista a la cobertura. Podrían comprar cobertura en el mercado individual (probablemente con algún tipo de subsidio fiscal), pero eso podría no ser financieramente factible para aquellos con los ingresos más bajos. Si no estuvieran asegurados, sus condiciones preexistentes ya no estarían cubiertas ni tampoco la atención médica imprevista que pudieran necesitar.

La AHCA solicitó congelar la inscripción en Medicaid expandido a partir de 2020, y cambiar de Medicaid a una asignación per cápita o una subvención global en lugar del actual sistema federal de correspondencia de uso indebido utilizado hoy en día.

Eso no sucedió, pero la Administración de Trump ha comenzado a adoptar un enfoque diferente para limitar la inscripción en Medicaid al suavizar las reglas sobre exenciones que los estados pueden solicitar para sus programas de Medicaid (Medicaid es financiada conjuntamente por el gobierno estatal y federal, por lo que los estados tienen una mano en la elaboración de algunas de las reglas). Cosas como los requisitos de trabajo y los límites de cobertura de por vida no estaban permitidos por la Administración de Obama, pero están siendo aprobados o considerados por la Administración de Trump. En última instancia, el objetivo de los legisladores de Trump Administration y GOP es tener menos personas cubiertas por Medicaid. Desafortunadamente, no hay una idea clara de cómo esas personas deberían obtener una cobertura alternativa, y muchas simplemente no tendrán seguro sin acceso a Medicaid.

Condiciones preexistentes y el mercado individual

Como se describió anteriormente, la AHCA, con la Enmienda MacArthur, habría hecho retroceder algunas de las protecciones de condición preexistentes que fueron creadas por la ACA.

Comprender cómo se manejaron las condiciones preexistentes pre-ACA es una parte importante para entender por qué la ACA fue necesaria en primer lugar, y qué está en juego si se modifican las protecciones de las condiciones preexistentes.

La cobertura en el mercado individual en todos los estados menos cinco se suscribió médicamente antes de 2014, cuando la ACA prohibió esa práctica (la cobertura del mercado individual es del tipo que compra para usted mismo, a través del intercambio o el intercambio, en lugar de obtenerla de un empleador).

Hay más de 17 millones de personas que tienen cobertura en el mercado individual. Muchos de ellos ya tenían cobertura de mercado individual antes de ACA, pero algunos solo podían obtener cobertura cuando las reglas de ACA entraron en vigencia y los operadores ya no podían negar solicitudes basadas en el historial médico de los solicitantes.

La suscripción médica significaba que las solicitudes individuales de seguros de salud del mercado incluían largas listas de preguntas sobre el historial médico de los solicitantes. La elegibilidad para la cobertura dependía de las respuestas, y para las personas que podían inscribirse a pesar de sus condiciones preexistentes, las primas a menudo eran más altas que las tasas estándar.

Las condiciones preexistentes incluían básicamente cualquier diagnóstico médico. Tener sobrepeso, tener colesterol elevado o presión arterial, un historial de visitas al quiropráctico … todo fue analizado por los aseguradores médicos para determinar si el solicitante era elegible para la cobertura y, de ser así, a qué precio.

La ACA cambió todo eso. Para el mercado individual, las reglas de condiciones preexistentes de la ACA fueron un cambio de juego. Las solicitudes rechazadas y el aumento de las primas debido a la historia clínica se convirtieron en algo del pasado, al igual que los períodos de espera de condiciones preexistentes.

Además de la AHCA, los legisladores del Partido Republicano introdujeron varias otras piezas de la legislación de derogación / reemplazo de ACA en la sesión de 2017. Muchos de ellos solicitaron retener las protecciones actuales de la ACA para personas con condiciones preexistentes.

Pero si los requisitos de emisión garantizados de la ACA no son retenidos, existen dos vías principales para cubrir las condiciones preexistentes que se han incluido en la mayoría de las propuestas presentadas en los últimos años: fondos de alto riesgo o un requisito de "cobertura continua", o ambos.

Ambos están incluidos en el Acta de Capacitación para el Paciente Primero, presentado por el Representante Tom Price (R, Georgia), quien fue confirmado por el Senado en febrero de 2017 como Secretario de Salud y Servicios Humanos (Price renunció más tarde en 2017, en medio de informes de que usó aviones privados en lugar de aerolíneas comerciales para sus viajes de negocios). Ambos también están incluidos en A Better Way, la propuesta de reforma de salud presentada por los republicanos de la Cámara en junio de 2016.

Piscinas de alto riesgo

La mayoría de las propuestas republicanas de reforma de la salud han incluido un retorno a los grupos de alto riesgo para asegurar a las personas que no pueden obtener cobertura en el mercado individual (en las propuestas que incluyen disposiciones de cobertura continua, se necesitarían grupos de alto riesgo para cubrir) personas que no mantienen una cobertura continua y cuyas condiciones preexistentes son lo suficientemente importantes como para no poder obtener una cobertura médica suscrita).

Los grupos de alto riesgo se establecieron en 35 estados durante los años 90 y 00. Pero las deficiencias generales del modelo de grupo de alto riesgo fueron parte de la razón por la que se necesitaba la ACA en primer lugar. Los planes tendían a ser caros y, por lo general, tenían una alta exposición de bolsillo y beneficios máximos limitados de por vida. Además, algunos grupos de alto riesgo tuvieron que limitar la inscripción a lo largo de los años debido a restricciones presupuestarias.

La mayoría de los grupos de alto riesgo dejaron de funcionar cuando la cobertura de mercado individual con emisión garantizada estuvo disponible en 2014. Pero algunos estados aún tienen grupos funcionales de alto riesgo. Con una financiación federal adecuada, los fondos de alto riesgo podrían ser una solución viable en el futuro. Pero sin una financiación adecuada, es poco probable que tengan más éxito que en los años previos a la implementación de la ACA.

La AHCA habría asignado fondos federales para que los estados los usaran en grupos de alto riesgo, pero también podrían haberlo utilizado para otros esfuerzos de estabilización del mercado. Y los expertos en general señalaron que la financiación para los grupos de alto riesgo en la AHCA no habría sido adecuada para permitir que los grupos de alto riesgo funcionen correctamente.

Cobertura continua

Bajo la ACA, la cobertura es de emisión garantizada, período.No importa cuánto tiempo haya estado sin seguro cuando se inscribió, y no importa qué condiciones preexistentes tenga (pero solo puede inscribirse durante el período de inscripción abierta anual o durante un período de inscripción especial si experimentar un evento de calificación).

Bajo las diversas propuestas de reemplazo de GOP que requieren una cobertura continua, la idea es básicamente extender algunas de las protecciones de HIPAA al mercado individual. Las personas que mantienen una cobertura continua (ya sea en un plan grupal o en un plan individual) podrían inscribirse en un nuevo plan con la prima estándar, independientemente de las condiciones preexistentes (es decir, sin una suscripción médica).

Pero las personas que experimentan una brecha en la cobertura estarían sujetas a sanciones. La idea es incentivar a las personas a mantener una cobertura continua sin recurrir al impopular mandato individual de la ACA.

En los estados que no solicitaron una exención bajo la Enmienda MacArthur, la AHCA habría incluido un recargo premium para las personas que no mantuvieron la cobertura continua. Las primas adicionales se habrían aplicado de manera uniforme, tanto para los solicitantes saludables como para los enfermos.

Esto es diferente de una disposición de cobertura continua que permitiría a las aseguradoras utilizar la suscripción médica cuando los solicitantes se inscriben después de un período sin cobertura. Ese es el enfoque que se habría utilizado bajo la AHCA en los estados que buscaron una exención para hacerlo. En esos estados, las personas sanas con una brecha en la cobertura habrían podido inscribirse en la cobertura del mercado individual con tasas estándar. Pero las personas con condiciones preexistentes (que es una lista muy amplia) habrían estado sujetas a primas mucho más altas si solicitaran cobertura de mercado individual sin un historial de cobertura continua durante el año anterior.

¿Necesito preocuparme?

Posiblemente, aunque dependa de la dirección que tome la futura reforma de salud. La AHCA ya no se está considerando, pero se podría introducir algo similar en 2018 o en un año futuro, en particular si los republicanos mantienen su mayoría en el Congreso después de las elecciones intermedias de 2018.

La versión de la AHCA que aprobó la Cámara habría sido absolutamente perjudicial para las personas con condiciones preexistentes que buscaron cobertura en el mercado individual. También fue problemático en términos de la posibilidad de que los beneficios de salud esenciales pudieran haberse diluido, dificultando que las personas con planes de grupos pequeños obtengan cobertura para sus condiciones preexistentes.

E incluso en el mercado de grupos grandes, las disposiciones de la ACA que prohíben los máximos de beneficios anuales y de por vida y los costos de desembolso directo solo se aplican a los beneficios de salud esenciales (que no están obligados a estar cubiertos por los planes de grupos grandes, pero si son, y generalmente lo son, la prohibición de vida / límite de beneficio anual y el límite de los costos de desembolso directo que se aplican). Entonces, si se revierten los beneficios de salud esenciales, las personas con necesidades médicas continuas que tienen planes patrocinados por el empleador también podrían verse afectadas.

En 2017, los legisladores republicanos dijeron repetidamente que la AHCA continuaría protegiendo a las personas con condiciones preexistentes, aunque eso no era realmente cierto. El futuro de la reforma de la atención médica está por verse, y las preocupaciones con respecto a las condiciones preexistentes son absolutamente válidas. Pero por el momento, nada ha cambiado acerca de los beneficios de salud esenciales y la cobertura para condiciones preexistentes.