Artritis reumatoide y mayor riesgo de enfermedad cardíaca

Se sabe que las personas con artritis reumatoide (AR) tienen un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad por enfermedad cardiovascular, un riesgo que se dice que es comparable al de las personas con diabetes tipo 2. En las personas con artritis reumatoide, existe un mayor riesgo de infarto de miocardio silencioso (ataque al corazón) y muerte súbita.La prevalencia de infarto de miocardio es más de dos veces mayor en las personas con artritis reumatoide en comparación con la población general.

La relación causal entre la enfermedad cardiovascular y la artritis reumatoide es compleja y parece estar relacionada con varios factores. Los factores de riesgo cardiovascular tradicionales (por ejemplo, hipertensión, obesidad, tabaquismo, diabetes, colesterol alto), así como los marcadores de gravedad de la artritis reumatoide, son contribuyentes.

Riesgo cardiovascular en la artritis reumatoide: lo que sabemos

Durante muchos años, los investigadores han estado estudiando la asociación y si se presta suficiente atención a los factores de riesgo cardiovascular en personas con tipos inflamatorios de artritis. Incluso se ha dicho que la artritis reumatoide en sí misma es un factor de riesgo independiente para la enfermedad cardiovascular. Los hallazgos que los investigadores han revelado incluyen:

• Existe un riesgo excesivo de enfermedad cardiovascular que ocurre temprano en el curso de la enfermedad de la artritis reumatoide, que incluso puede preceder el inicio de la enfermedad.
• La inflamación juega un papel clave en la enfermedad cardiovascular.
• Las personas con artritis reumatoide parecen tener aterosclerosis acelerada, que a su vez se considera una afección inflamatoria. Puede ser que el proceso inflamatorio de la artritis reumatoide junto con un exceso de citoquinas proinflamatorias contribuyan a la formación de placa.
• La inflamación mediada autoinmune de la artritis reumatoide contribuye al aumento de la disfunción endotelial, el estrés oxidativo y la activación y migración de los leucocitos (glóbulos blancos) dentro de los vasos sanguíneos. La adhesión de los leucocitos al endotelio vascular es la característica distintiva del proceso inflamatorio.
• La inflamación sistémica asociada con la artritis reumatoidea en combinación con factores de riesgo cardiovascular asociados con el estilo de vida puede contribuir a un exceso de enfermedad cardiovascular en la artritis reumatoide.

¿Por qué es tan importante la conexión?

Aproximadamente la mitad de todas las muertes en personas con artritis reumatoide están asociadas con enfermedades cardiovasculares. La mortalidad cardiovascular aumenta en un 50 por ciento y el riesgo de enfermedad cardiovascular aumenta en un 48 por ciento entre las personas con artritis reumatoide en comparación con la población general.

Las personas que han tenido artritis reumatoidea durante mucho tiempo, aquellas con manifestaciones extraarticulares (es decir, afectan más que solo las articulaciones), así como aquellas con factor reumatoide y anti-PCC (autoanticuerpos) tienen el mayor riesgo de mortalidad cardiovascular. Gestionar el riesgo es esencial.

Recomendaciones EULAR para el manejo del riesgo cardiovascular en la AR

En 2009, EULAR (la Liga Europea contra el Reumatismo) formó un grupo de trabajo para formular recomendaciones para controlar el riesgo cardiovascular en personas con artritis reumatoide. Las recomendaciones fueron actualizadas en 2015/2016.

EULAR proporciona tres principios generales, y de las 10 recomendaciones ofrecidas, una es nueva y seis se cambiaron de la versión 2009.

Principios generales:

1. Los médicos deben ser conscientes del mayor riesgo de enfermedad cardiovascular en las personas con artritis reumatoide en comparación con la población general.

2. El reumatólogo debe asegurarse de que el manejo del riesgo de enfermedad cardiovascular se realice en pacientes con artritis reumatoide y otras enfermedades inflamatorias articulares.

3. El uso de AINE (medicamentos antiinflamatorios no esteroides) y corticosteroides debe realizarse de acuerdo con las recomendaciones específicas de EULAR y ASAS (Evaluación de la Sociedad Internacional de Espondiloartritis).

Las 10 recomendaciones incluyen:

1. La actividad de la enfermedad debe controlarse de manera óptima en la artritis reumatoide, la espondilitis anquilosante y la artritis psoriásica para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular.

2. Se recomienda la evaluación del riesgo de enfermedad cardiovascular para las personas con artritis reumatoide, espondilitis anquilosante o artritis psoriásica al menos una vez cada cinco años y posiblemente después de algún cambio importante en el tratamiento.

3. La estimación del riesgo de enfermedad cardiovascular en personas con artritis reumatoide, espondilitis anquilosante o artritis psoriásica debe realizarse de acuerdo con las guías nacionales, y el modelo de predicción de riesgo SCORE CVD si no existe una guía.

4. El colesterol total y las lipoproteínas de alta densidad deben usarse en la evaluación del riesgo cardiovascular de la artritis reumatoide, la espondilitis anquilosante y la artritis y los lípidos psoriáticos deben medirse cuando la actividad de la enfermedad es estable o en remisión. Los lípidos no en ayunas son aceptables.

5. Los modelos de predicción de riesgo cardiovascular deben adaptarse a las personas con artritis reumatoide multiplicando por 1.5.

6. La detección de placas ateroscleróticas asintomáticas mediante ecografía carotídea puede considerarse parte de la evaluación del riesgo cardiovascular en las personas con artritis reumatoide.

7. Las recomendaciones de estilo de vida deben hacer hincapié en una dieta saludable, ejercicio regular y dejar de fumar.

8. La gestión del riesgo de enfermedad cardiovascular debe llevarse a cabo de acuerdo con las directrices nacionales para la artritis reumatoide, la espondilitis anquilosante y la artritis psoriásica. Se pueden usar antihipertensivos y estatinas como lo son en la población general.

9. Los AINE deben recetarse con precaución para la artritis reumatoide y la artritis psoriásica, especialmente para las personas con enfermedad cardiovascular conocida o factores de riesgo conocidos.

10. Para un tratamiento prolongado, la dosis de corticosteroides debe mantenerse baja y debe disminuirse si se produce una remisión o una actividad de la enfermedad baja. La continuación de los corticosteroides debe ser reconsiderada regularmente.

La línea de fondo

Durante demasiado tiempo, el mayor riesgo de enfermedad cardiovascular en las personas con artritis reumatoide se ha pasado por alto y se ha administrado de manera insuficiente. El riesgo impuesto por la hipertensión, la obesidad, el tabaquismo y la dislipidemia, junto con el proceso inflamatorio en curso en la artritis reumatoide, no debe ignorarse. Existe la necesidad de que los médicos de reumatología y atención primaria trabajen conjuntamente para controlar los factores de riesgo cardiovascular y la actividad de la enfermedad relacionada con la artritis reumatoide.

Si bien la investigación se ha centrado en la importancia de controlar el riesgo cardiovascular asociado con la artritis reumatoide, aún se necesita más investigación. Todavía faltan objetivos de tratamiento bien definidos. Sigue habiendo una necesidad de directrices más definitivas para reducir efectivamente el riesgo de enfermedad cardiovascular en personas con artritis reumatoide u otras enfermedades inflamatorias de las articulaciones.