¿Existe una forma más inteligente de diagnosticar el cáncer de próstata?

Cuando estaba entrenando para ser urólogo en la década de 1980, el análisis de sangre de PSA que ahora usamos para detectar el cáncer de próstata aún no existía, y encontrar un tumor de próstata era sobre todo una cuestión de azar.

Los médicos se encontraron con un bulto sospechoso mientras exploraban la próstata de su paciente con un dedo índice durante un chequeo de rutina (el notorio examen rectal digital), o hicieron el diagnóstico después de que los síntomas eventualmente motivaron a un hombre a programar una cita con el médico para averiguar qué estaba mal.

Ninguno de los dos escenarios fue ideal para detectar el cáncer de próstata en su etapa temprana, altamente tratable.

Hace treinta años, la mitad de los casos recién diagnosticados involucraban cáncer de próstata que ya se había extendido a otras partes del cuerpo en el momento en que se detectó. La cirugía de cáncer de próstata más común que realicé como residente de urología consistía en extirpar los testículos de los pacientes, un intento de tratar los cánceres avanzados privándolos de la testosterona que los tumores usan como combustible.

Ventajas de PSA

El advenimiento de la prueba de PSA en la década de 1990 nos permitió realizar pruebas de detección generalizadas del cáncer de próstata de la misma manera que buscamos niveles altos de colesterol como un indicador temprano de enfermedad cardíaca. Millones de hombres han sido evaluados y los resultados nos han ayudado a identificar tumores dañinos que pueden tratarse con éxito, como lo demuestra la experiencia del actor Ben Stiller.

Una prueba de PSA “de referencia” a los 50 años puede indicar el riesgo de por vida de un hombre de desarrollar cáncer de próstata y ayudarlo a él y a su médico a decidir con qué frecuencia se deben realizar las pruebas repetidas.Si la lectura es inferior a 0,7 nanogramos / mililitro (el promedio de la población de personas de 50 años), el riesgo de cáncer de próstata durante toda la vida es inferior al 10 por ciento y es probable que las futuras evaluaciones de PSA solo sean necesarias cada cinco años. Si el nivel es inferior a 2 nanogramos / mililitro a la edad de 60 años, el riesgo de contraer cáncer de próstata o morir de él es de aproximadamente 2 a 3 por ciento, y el análisis de PSA de seguimiento puede reducirse o eliminarse.

PSA menos

Si bien la prueba de PSA tiene valor, no es perfecta. Mide la cantidad de una proteína llamada antígeno prostático específico, o PSA, que circula en el torrente sanguíneo. Los PSA son producidos por células en la glándula prostática. Si bien un nivel elevado de PSA puede deberse al cáncer, los números también pueden aumentar por otras afecciones médicas, como las infecciones y el agrandamiento benigno de la próstata que ocurre a medida que los hombres envejecen. Incluso un aumento repentino y grande de PSA de una prueba a otra, una medida llamada velocidad de PSA, no es un indicador confiable de la presencia de cáncer de próstata.

Además, no hay un nivel de PSA “normal” claro y universal. Muchos hombres con altos niveles de PSA en la sangre en realidad no tienen cáncer de próstata, mientras que otros con niveles bajos de PSA sí lo tienen. También hay evidencia de que los niveles de PSA y otras características de PSA son diferentes en los hombres afroamericanos que en los blancos.

Como resultado de esta imprecisión, algunos hombres se someten innecesariamente a una biopsia quirúrgica de la próstata y pueden terminar recibiendo tratamientos para el cáncer que no son necesarios, mientras que otros hombres que necesitan tratamiento no se diagnostican de inmediato.

El problema de predicción

Finalmente, los resultados de PSA por sí solos no pueden predecir el curso futuro del cáncer de próstata. Muchos tumores de próstata son de bajo riesgo, crecen muy lentamente, causan pocos o ningún síntoma y no requieren tratamiento. Otros tumores son de rápido crecimiento y pueden propagarse agresivamente a otras áreas del cuerpo. Obviamente, nos gustaría saber qué tipo de cáncer tiene un paciente para poder hacer las recomendaciones de tratamiento correctas, pero los niveles de PSA no nos ayudan con ese criterio.

Una biopsia de próstata, que toma muestras de tejido de áreas sospechosas para un examen de laboratorio, puede ayudar a clasificar los tumores como de riesgo bajo, medio o alto mediante una clasificación llamada puntuación de Gleason, pero es subjetiva y no siempre representa la agresividad real del cáncer. Y el punto de una buena prueba de detección es reducir la necesidad de biopsias, ya que son incómodas, causan ansiedad y pueden tener efectos secundarios.

La buena noticia es que las pruebas de detección mejoradas y otras herramientas de diagnóstico están disponibles, lo que nos ayudará con las determinaciones de "cáncer / no cáncer" y de "crecimiento lento / agresivo". Vamos a ver.

Pruebas de detección más inteligentes

Se ha demostrado que varias pruebas de detección en el mercado son considerablemente más precisas que la prueba de PSA para detectar la presencia o ausencia de cáncer de próstata y para detectar los cánceres de alto riesgo que deben tratarse. Se utilizan junto con, no en lugar de, las pruebas de PSA, y están destinadas a ayudar a los pacientes y médicos a decidir si se necesita una biopsia después de un resultado elevado de la prueba de PSA.

Las pruebas de sangre u orina incluyen el 4Kscore^™, Índice de salud de la próstata, Mi-Prostate Score y ExoDx^® Próstata (IntelliScore). Cada uno analiza una combinación exclusiva y patentada de biomarcadores o indicadores biológicos del cáncer. Algunos también miden el PSA, pero de manera diferente a la prueba estándar. Por ejemplo, una prueba (todavía no disponible comercialmente) llamada IsoPSA^™ desarrollado por Cleveland Clinic y Cleveland Diagnostics, Inc., busca cambios distintivos en la estructura molecular de la proteína PSA.

Aunque las nuevas pruebas de detección reducen las biopsias innecesarias, ni Medicare ni las aseguradoras privadas actualmente las pagarán de manera rutinaria (algunas compañías pueden cubrirlas en los mercados locales), un remanente, tal vez, de sus preocupaciones anteriores que la prueba de PSA también detectó muchos cánceres de bajo grado que no necesitaban tratamiento. Los pacientes pueden tener que pagar el costo, que puede ser de varios cientos de dólares.

Estas pruebas son útiles en los casos en que no está claro si un aumento en el PSA es indicativo de cáncer, y en pacientes con un aumento en el PSA y una biopsia previamente negativa.

Un mejor método de biopsia

Para los hombres con resultados anormales de cualquiera de estas pruebas, el siguiente paso es una biopsia. En este procedimiento, tomamos muestras de tejido prostático para que un patólogo las examine con un microscopio para determinar si hay cáncer. Ha habido avances recientes, bienvenidos aquí, también.

Para obtener muestras de tejido, introducimos una serie de agujas (de 12 a 24) en diferentes partes de la glándula, guiadas por una ecografía. Hemos utilizado este método desde la década de 1980. La próstata es pequeña, aproximadamente del tamaño de una nuez, por lo que las imágenes de ultrasonido nos ayudan a colocar las agujas correctamente. Pero las imágenes no son lo suficientemente detalladas para que podamos distinguir las áreas sospechosas y potencialmente cancerosas del tejido normal.

La verdad es que estamos usando una técnica de dispersión, esperando que, si hay un tumor presente, al menos una de las agujas lo encuentre. Estas biopsias aleatorias pueden pasar por alto algunos tumores dañinos, mientras que revelan otros que son intrascendentes y pueden terminar siendo tratados innecesariamente.

Afortunadamente, una resonancia magnética combinada llamada resonancia magnética multiparamétrica puede distinguir entre tejido prostático maligno y benigno.

Sería difícil hacer la biopsia mientras el paciente está dentro del escáner de IRM. Pero no tenemos que hacerlo. El nuevo software nos permite combinar, o fusionar, los escáneres de resonancia magnética multiparamétricos detallados con imágenes de ultrasonido en vivo y en tiempo real para guiar las agujas de biopsia. El paciente primero se somete a la resonancia magnética. Un radiólogo lo revisa y resalta las áreas sospechosas.Más tarde, en un entorno de cirugía ambulatoria, insertamos una sonda de ultrasonido en el recto del paciente, junto a la próstata.

El software de fusión combina la MRI preexistente y las imágenes de ultrasonido en vivo. A medida que movemos la sonda de ultrasonido alrededor de la próstata, el software cambia la imagen de MRI en consecuencia, lo que nos brinda una vista en 3D detallada. Podemos usar esta imagen fusionada para dirigir las agujas de biopsia a la lesión que queremos muestrear en lugar de hurgamos y esperando encontrar algo. Es como usar el GPS de su teléfono inteligente para llegar a un destino en lugar de conducir sin instrucciones.

El desafío con este enfoque, llamado biopsia guiada por fusión MRI / ultrasonido transrectal (TRUS, por sus siglas en inglés), nuevamente tiene un costo. El escaneo es de aproximadamente $ 1,500 y las compañías de seguros generalmente no lo pagan en los pacientes que se están realizando la primera biopsia. Lo cubrirán si se usa para una biopsia repetida o en pacientes a los que se les haya diagnosticado previamente cáncer de próstata.

La biopsia guiada por fusión no es perfecta. Un estudio encontró que extraña casi la mayoría de los tumores de próstata que la biopsia estándar. Pero es mucho más probable que los cánceres que se detectan sean clínicamente insignificantes y no necesiten tratamiento. Y la biopsia guiada por fusión es muy buena para detectar tumores potencialmente agresivos.

Predicción de cánceres agresivos

Para ayudarnos aún más con esa evaluación, existen pruebas más nuevas que pueden analizar el tejido de la biopsia para detectar signos de cánceres de alto riesgo. Estas pruebas genómicas - Oncotype DX^® Puntaje Genómico De La Próstata, Descifra^® Clasificador de cáncer de próstata, ProMark^® Prueba de pronóstico proteómico y la prolaris^® prueba: busque la inestabilidad del ADN que es un sello distintivo de los tumores de crecimiento agresivo.

Además, las pruebas Oncotype DX y ProMark pueden predecir si hay cáncer de alto riesgo escondido en otra parte de la próstata, en áreas que no se tomaron muestras con las agujas de biopsia. (Cleveland Clinic ayudó a desarrollar Oncotype DX y participó en una investigación que validó Decipher y ProMark).

Medicare y algunas compañías de seguros cubren el costo de estas pruebas predictivas para los pacientes cuyos resultados de patología (las puntuaciones de Gleason que mencioné anteriormente) indican la presencia de tumores de muy bajo o bajo riesgo. Por lo general, no pagan por las pruebas predictivas en los casos en que las puntuaciones de Gleason muestran tumores de riesgo intermedio o alto.

Con los resultados de estas pruebas genómicas, los médicos y los pacientes pueden tomar decisiones más informadas sobre cómo proceder, ya sea un tratamiento inmediato como la extirpación quirúrgica de la próstata o la vigilancia activa, lo que significa exámenes periódicos y una reevaluación del estado del cáncer.

El Dr. Klein es presidente del Glickman Urological & Kidney Institute de Cleveland Clinic, el programa de urología Nº 2 del país según la clasificación de US News & World Report de los EE. UU.