Cáncer de próstata oligometastático

Durante los últimos 15 años, más o menos, el pensamiento moderno sobre cómo tratar las primeras etapas de las metástasis de la próstata ha ido cambiando. Varios estudios muestran que una minoría de pacientes con metástasis en etapa temprana no tienen enfermedad generalizada microscópico metástasis como se creía anteriormente. Por lo tanto, una minoría de hombres con menos de cinco metástasis aún pueden curarse con una terapia agresiva con radiación o cirugía para erradicar las metástasis.

Oligometástasis

La posibilidad de que algunos pacientes con enfermedad metastásica temprana todavía sean curables se denomina oligometástasis. La curabilidad de las oligometástasis se ha demostrado con diferentes tipos de cáncer, incluidos los cánceres de pulmón, colon, melanoma y próstata. Algunas personas cuyas metástasis fueron tratadas con cirugía o radiación han sufrido remisiones a largo plazo (Parte II de esta serie).

En realidad, es bastante fácil administrar el tratamiento a una pequeña cantidad de metástasis nodales o óseas. La radiación es generalmente más fácil que la cirugía, pero los ganglios linfáticos cancerosos son potencialmente removibles al realizar una operación. El factor limitante es el hecho desalentador de que el tratamiento puede resultar inútil si de hecho existen micro-metástasis no detectadas. Si se produce este último escenario, el cáncer recaerá en la línea cuando las micro-metástasis crecen lo suficientemente grandes como para ser detectadas.

La otra preocupación es que existe un riesgo de efectos secundarios inducidos por el tratamiento. Sin embargo, cuando la radiación se usa hábilmente y solo se tratan algunos puntos, los efectos secundarios suelen ser leves. A lo sumo, 4 o 5 manchas deben ser tratadas. Con un mayor número de metástasis, la probabilidad de tener micro-metástasis es alta. Otra preocupación es que el tratamiento de las metástasis óseas puede afectar la función de la médula ósea, que es donde reside el sistema inmunológico. La radiación extensa al hueso es, por lo tanto, una muy mala idea. Sin embargo, si el área de la médula ósea que se está tratando es pequeña, los efectos a largo plazo en el sistema inmunológico deberían ser despreciables.

Las oligometástasis son potencialmente curables, pero no podemos determinar por adelantado qué pacientes oligometastáticos se curarán con una terapia agresiva. Aunque la mayoría de los hombres con enfermedad oligometastásica tienen una remisión completa, solo una minoría de ellos permanece en remisión de forma permanente. Por lo tanto, con el estado actual de la tecnología disponible, la única forma de curar a los hombres que tienen oligometástasis curables es administrar el tratamiento a todas las personas que puedan ser candidatos.

Los protocolos para tratar las oligometástasis dependen de la radiación o la cirugía para erradicar todos los sitios visibles de la enfermedad. Se pueden considerar tanto la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) como la radioterapia estereotáctica corporal (SBRT). La IMRT se ha empleado comúnmente para tratar las oligometástasis que se encuentran en los ganglios linfáticos, mientras que la SBRT es una opción más práctica (y posiblemente más efectiva) para el tratamiento de las metástasis óseas. La IMRT se administra en pequeñas dosis durante 6-8 semanas, mientras que la SBRT emplea una dosis más alta administrada en menos sesiones y generalmente se completa en 2 semanas o menos. El aumento de la eficacia de la SBRT puede deberse al hecho de que las altas dosis de radiación administradas durante un corto período de tiempo inducen una reacción inflamatoria que estimula el sistema inmunológico del paciente.

Efecto abscopal

Se ha demostrado que la SBRT activa tanto las respuestas inmunitarias innatas como las adaptativas. Los estudios han demostrado que incluso con una dosis ablativa única de radiación al tumor, existe un efecto de cebado de células T en los linfáticos drenantes. Esta respuesta de células T puede crear un beneficio antitumoral mediado por el sistema inmune en el que el sistema inmunitario del paciente puede atacar el cáncer en otras partes del cuerpo. El uso de la radiación en un sitio que produce una reducción del cáncer en otra área del cuerpo se denomina "Efecto abscopal".

La terapia hormonal con Lupron a menudo se agrega a la radiación para mejorar el efecto anticancerígeno. Lupron potencialmente logra dos cosas: primero, mejora el efecto destructor de la radiación. En segundo lugar, circula a través de la sangre, donde puede erradicar la enfermedad micro-metastásica en etapa temprana (la quimioterapia adyuvante con Taxotere, que también circula a través de la sangre para atacar la enfermedad micrometastásica, también es una posible consideración).

Resultados utilizando SBRT

He revisado algunas de las teorías de fondo sobre cómo tratar la enfermedad metastásica cuando solo existe un número limitado de sitios metastásicos, podría ser beneficioso y, en algunos casos, incluso curativo. En la reunión de la Sociedad Americana de Oncología Clínica en 2015, el Dr. Daniel Henderson del Hospital Royal Marsden en Londres informó sobre su experiencia en el tratamiento de 21 pacientes con cáncer de próstata oligometastático con radiación.

El Dr. Henderson definió el cáncer de próstata oligometastático como 1 a 3 sitios de metástasis, que ocurre típicamente algunos años después del tratamiento radical para la enfermedad primaria con cirugía o radiación dirigida a la glándula prostática. Señaló en su presentación que el tratamiento estándar es la terapia de privación de andrógenos a largo plazo (TDA), que es eficaz para controlar el cáncer pero tiene un impacto negativo en la calidad de vida, ya que causa fatiga, aumento de peso, osteoporosis, pérdida muscular y calor. Destellos y pérdida de la libido.

En el estudio, el grupo del Dr. Henderson evaluó cuánto tiempo podían demorar el inicio de la ADT al tratar el sitio metastásico con radioterapia de haz estereotáctico (SBRT), con la esperanza de que la SBRT retrasaría la progresión de la enfermedad y evitaría la necesidad de usar ADT.

Los pacientes que tenían niveles de PSA en aumento después de una cirugía previa o radiación se sometieron a una exploración con F-colina PET / TC. Ninguno de los pacientes recibió terapia hormonal previa.

Cuando se administró la SBRT, se administró una dosis de 30 Gy en 3 fracciones con un sistema Cyberknife. El retraso de tiempo anterior a la necesidad de iniciar ADT se calculó a partir del momento de la SBRT. El PSA se verificó cada tres meses y se realizó un escaneo adicional con F-colina PET / CT según fuera necesario.

TDA paliativa para la enfermedad metastásica

De los 21 pacientes, 6 recibieron 3 a 6 meses de ADT junto con el SBRT. La mayoría de los hombres tenían solo un sitio oligometastático, y la mayoría de los sitios metastásicos se encontraban en los ganglios linfáticos en lugar de los huesos. En general, hubo un total de 8 lesiones óseas y 20 sitios de ganglios linfáticos tratados. En una mediana de seguimiento de 16,7 meses, el 81 por ciento (17 pacientes) no ha requerido ningún tratamiento con ADT. La mediana de supervivencia sin ADT es de 28 meses para todo el grupo. Veinte de los pacientes tuvieron una disminución en el PSA después del tratamiento. La mediana del porcentaje de reducción en el PSA fue del 84 por ciento. No se observó toxicidad grave por radiación por encima del grado 2. La incidencia de toxicidad de CTCAE de grado 1 y 2 (ver abajo *) fue del 29 por ciento (6 pacientes) y del 5 por ciento (1 paciente), respectivamente. No se observó toxicidad de grado 3 o superior. En general, el Dr. Henderson y su grupo consideraron que el SBRT fue bien tolerado y ventajoso para retrasar el inicio de la terapia hormonal.

Este estudio ilustra cómo las nuevas oportunidades de tratamiento son el resultado de la llegada de dos nuevos tipos de tecnología mejorada: Primero, una mejor tecnología de escaneo que puede detectar pequeñas metástasis en una etapa temprana antes de que la enfermedad se propague a múltiples áreas del cuerpo.

Y, en segundo lugar, cómo la radiación más potente que es capaz de "esterilizar" el cáncer, al mismo tiempo que es lo suficientemente precisa como para evitar que los órganos sanos que rodean de cerca se dañen con la radioterapia. Este enfoque agresivo para detectar la enfermedad metastásica en la etapa más temprana posible y luego iniciar un protocolo de tratamiento agresivo mediante la administración de dosis curativas de radiación es probable que se haga más popular a medida que las personas se dan cuenta de que existe esta opción de tratamiento.