Los gastos máximos de su seguro de salud aumentan

Si tiene un plan de salud que cumple con la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), su máximo de desembolso es de $ 6,850 en 2016. Si tiene más de una persona en su plan, el máximo de desembolso directo de la familia puede t exceda de $ 13,700, aunque el plan debe tener un desembolso máximo individual incorporado que no puede exceder de $ 6,850.

Es importante entender que el máximo de gastos de bolsillo de su plan puede ser inferior más que estas cantidades … simplemente no puede ser más alto (a menos que tenga un plan de abuelo o abuela). Por lo tanto, es posible que tenga una póliza con un deducible de $ 1,000 y un desembolso máximo de $ 4,000. Esto está dentro de los lineamientos de las regulaciones, y es bastante común, dependiendo del nivel de metal del plan (los planes de bronce tienden a tener los máximos de desembolso más altos, a menudo en el nivel más alto posible), mientras que los planes de oro y platino tienden a tener los máximos de bolsillo más bajos, generalmente un poco más bajos que el nivel máximo permitido).

Un mayor desembolso máximo en 2017

En febrero de 2016, el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) publicó Parámetros de Beneficios y Pagos para 2017. En él, HHS abordó una amplia gama de problemas, incluidos los límites máximos de desembolso.

Para 2017, HHS ha establecido el máximo de gastos de bolsillo en $ 7,150 para una persona, y $ 14,300 para una familia (los planes familiares aún requerirán los máximos de gastos de bolsillo incorporados). Nuevamente, habrá muchos planes disponibles con menores máximos de desembolso. Pero ningún plan nuevo podrá tener máximos de desembolso por encima de este nivel.

Por perspectiva, el máximo de desembolso directo en 2014, el primer año en que estuvieron disponibles los planes que cumplen con la ley ACA, fue de $ 6,350 para una persona y de $ 12,700 para una familia. Para 2017, el desembolso máximo se habrá incrementado en un 12.6% desde 2014.

¿Por qué el desembolso máximo aumenta cada año?

Esencialmente, es un método para mantener las primas bajo control y mantenerse al día con la inflación médica. El HHS utiliza una fórmula que compara la prima anual promedio actual del seguro de salud por afiliado para los planes patrocinados por el empleador ($ 6,076 en 2016), con la prima anual promedio del seguro de salud por afiliado para los planes patrocinados por el empleador en 2013 ($ 5,365).

En este caso, tomamos 6076 - 5365 = 711. Luego tomamos 711 dividido por 5365 para ver el porcentaje de aumento en el promedio de las primas por inscrito para los planes patrocinados por el empleador. Obtenemos 0.1325256291, o aproximadamente el 13.25%.

Ahora tomamos el máximo de desembolso inicial establecido para 2014 ($ 6,350) y lo aumentamos en un 13.25%. Terminamos con unos $ 7,191.

Pero hay una disposición en el reglamento que exige que HHS se redondee a los $ 50 más cercanos, por lo que el resultado se redondea a $ 7,150.

En pocas palabras, la idea es que la prima promedio patrocinada por el empleador haya aumentado aproximadamente un 13.25% de 2013 a 2016, por lo que los máximos de bolsillo también deben aumentar aproximadamente el mismo porcentaje de 2014 a 2017 (porque se redondean a la baja, el el aumento efectivo de los máximos de desembolso es de solo un 12.6% en su lugar).

Con esta fórmula, también es posible que los máximos de desembolso puedan disminuir de un año a otro, si las primas promedio patrocinadas por el empleador disminuyen. 2017 será solo el cuarto año de tener límites obligatorios para los máximos de desembolso (antes de 2014, las aseguradoras tenían libertad para establecer sus máximos de desembolso cuando lo consideraran oportuno). Y aunque los máximos de desembolso han aumentado cada año hasta el momento, no hay una regla que diga que continuarán haciéndolo cada año.

¿Qué significa el máximo de desembolso?

El máximo de desembolso de un plan (también conocido como desembolso máximo) es el monto total que el paciente tendría que pagar en un año determinado por en red Tratamiento que está clasificado como beneficios esenciales para la salud. Si recibe atención fuera de la red de su plan, el máximo de desembolso puede ser mayor o ilimitado.

Mientras permanezca dentro de la red y reciba la atención que está cubierta por su plan de salud, su gasto total para el año no podrá superar los $ 6,850 en 2016. Eso incluye una combinación de sus

• deducible (la cantidad que paga antes de que la mayoría de los beneficios comience)
• copagos (la cantidad más pequeña que paga por ver a un médico, surtir una receta, visitar a un especialista, ir a la sala de emergencias, etc.) y
• coseguro (el porcentaje de la reclamación que paga después de haber pagado su deducible, pero antes de haber alcanzado su máximo de desembolso).

No todos los planes incluyen las tres áreas de gasto.Por ejemplo, un plan de salud con deducible alto calificado por HSA generalmente no incluye copagos, pero tendrá un deducible y puede tener o no un coseguro (en algunos casos, el deducible en el HDHP es el máximo total de desembolso). mientras que otros HDHP tendrán un deducible más un coseguro para alcanzar el máximo de desembolso.

Una vez que haya alcanzado el máximo de desembolso para el año, su plan de salud pagará el 100% de los costos cubiertos dentro de la red durante el resto del año. Pero si cambia de plan a mediados del año (como resultado de un evento que califica que genera un período de inscripción especial), sus costos de desembolso comenzarán nuevamente con el nuevo plan. E incluso si mantiene el mismo plan año tras año, sus costos de desembolso comenzarán nuevamente al comienzo de cada año.

El requisito de la ACA de que los planes de salud limitan los costos de desembolso personal se aplica a los planes individuales y grupales, incluidos los planes para grupos grandes. Pero los planes de derechos adquiridos están exentos, al igual que los planes individuales y de grupos pequeños para abuelas. No se requiere que los planes de grupos grandes cubran los beneficios de salud esenciales de la ACA, pero en la medida en que lo hacen, no pueden exigir que el miembro pague más en costos de desembolso que el máximo anual que se aplica para ese año.