Guía para comprender la adjudicación de reclamaciones

La adjudicación de reclamaciones se refiere a la determinación del pago o la responsabilidad financiera del asegurador después de que los beneficios de seguro del miembro se aplican a una reclamación médica.

Cómo las compañías de seguros de salud procesan y juzgan las demandas

La compañía de seguros de salud recibe el reclamo y comienza con la revisión del procesamiento inicial. Esto busca errores comunes e información faltante. Si se encuentra un problema como la ortografía del nombre del paciente o un código de diagnóstico faltante, la reclamación puede ser rechazada para que pueda volver a enviarse con la información correcta. Si las reclamaciones se envían electrónicamente, el procesamiento inicial puede ser realizado por un software y eliminar a aquellos que están incompletos o que parecen tener errores.

A continuación, se realiza una revisión para verificar el reclamo en relación con elementos detallados de las políticas de pago de los pagadores de seguros. Se examinan los códigos de procedimiento y diagnóstico y se verifica la designación NPI del médico. En este punto, si la reclamación se aprueba, se puede pagar y se puede emitir un aviso de remesas al médico y al paciente.

Algunos de los reclamos se envían para una revisión manual por parte de los examinadores de reclamos médicos, que pueden incluir profesionales médicos y una verificación de la documentación médica. Es más probable que esto sea necesario para los procedimientos no listados para confirmar que eran médicamente necesarios. Esta parte del proceso puede tomar más tiempo, ya que implica obtener los registros médicos.

Determinaciones de pago de la adjudicación de reclamaciones

Hay tres resultados posibles de la adjudicación de reclamaciones. La reclamación puede pagarse si se determina que es reembolsable. Se puede negar si se determina que no es reembolsable. Puede reducirse una vez que se haya determinado que el nivel de servicio facturado no es apropiado para los códigos de diagnóstico y procedimiento. Luego se paga a un nivel inferior decidido por el examinador de reclamos.

Asesoramiento de remesas o explicación de beneficios

Cuando se procesan los reclamos, el pagador notifica al proveedor los detalles de la adjudicación en forma de una explicación de los beneficios o del aviso de remesas.

Para reclamos que tienen seguros secundarios o terciarios, la información de adjudicación del pagador primario debe ser enviada, junto con el reclamo electrónico, para la coordinación de beneficios. Esta información debe incluir:

• Cantidad pagada por el pagador: el monto en dólares pagado por el pagador
• Cantidad aprobada: el monto aprobado es igual al monto del reclamo total que fue aprobado por el pagador
• Cantidad permitida: la cantidad permitida es igual a la cantidad de la reclamación total permitida por el pagador.
• Cantidad de responsabilidad del paciente: la cantidad de dinero que es responsabilidad del paciente que representa el copago, el coseguro y los montos deducibles del paciente
• Cantidad cubierta: el monto cubierto es igual al monto del reclamo total que fue cubierto por el pagador
• Importe de descuento: El valor en dólares del descuento del pagador primario o ajuste contractual.
• Fecha de adjudicación: La fecha en que se adjudicó y / o pagó la reclamación.

En los casos en que se requiera una reclamación en papel o en papel, una copia de la explicación principal de los beneficios del seguro debe acompañar el formulario UB-04 o CMS 1500.