Una explicación del estado de hospitalización frente a la observación

Las compañías de seguros de salud, Medicare y los hospitales siempre están buscando formas de ahorrar dinero. Asignarle el estado de observación utilizando las pautas de observación les ahorra dinero, pero puede terminar costándole más.

Cuando lo ingresan en el hospital, es importante para usted financieramente saber si ha sido admitido como paciente hospitalizado o en estado de observación. Aquí es por qué es importante y qué hacer.

¿Qué es el estado de observación?

Cuando lo ingresan en el hospital, se le asigna un estado de paciente hospitalizado o un estado de observación. Se le asigna el estado de paciente hospitalizado si tiene problemas graves que requieren atención altamente técnica y especializada.

Se le asigna el estado de observación si no está lo suficientemente enfermo como para requerir la admisión como paciente interno, pero está demasiado enfermo para obtener atención en el consultorio de su médico. O bien, es posible que se le asigne un estado de observación cuando los médicos no están seguros de su enfermedad. Ellos pueden observarlo en el hospital y convertirlo en un paciente hospitalizado si se enferma, o dejarlo ir a casa si se mejora.

¿Cómo puedo saber si me han asignado el estado de observación o el estado de paciente hospitalizado?

Dado que los pacientes de observación son un tipo de paciente ambulatorio, algunos hospitales tienen un área de observación especial o ala del hospital para sus pacientes de observación. Pero, muchos hospitales ponen a sus pacientes de observación en las mismas habitaciones que sus pacientes hospitalizados.

Esto hace que sea difícil para usted saber si es un paciente hospitalizado o un paciente de observación. No puedes asumir que, solo porque estás en una habitación normal del hospital o en una cama de hospital en lugar de en una camilla, eres un paciente hospitalizado.

Tampoco puede asumir que, como ha estado en el hospital durante unos días, está hospitalizado. Aunque la observación está pensada para períodos cortos de tiempo, no siempre funciona de esa manera.

¿Cómo se asigna mi observación o estado hospitalario?

Los hospitales y los médicos no solo lo asignan a uno u otro estado porque les da la gana, porque un estado parece ser mejor o porque usted solicita que se le asigne un estado en particular. En su lugar, hay pautas nacionales publicadas en el Manual de la Política de Beneficios de Medicare para determinar quién está asignado al estado de paciente hospitalizado y quién está asignado al estado de observación.

Estas pautas son vagas pero complejas y pueden cambiar cada año, por lo que la mayoría de los hospitales y compañías de seguros utilizan un servicio que publica criterios para ayudarlos a aplicar las pautas a cada paciente.

Estas pautas para pacientes hospitalizados y observaciones generalmente abordan dos tipos diferentes de criterios. El primer criterio es la gravedad de su enfermedad: ¿está lo suficientemente enfermo como para necesitar un ingreso hospitalario?

El segundo criterio es la intensidad de los servicios que necesita: ¿el tratamiento que necesita es lo suficientemente intenso o lo suficientemente difícil como para que un hospital sea el único lugar donde pueda recibir ese tratamiento de manera segura? Cada punto de criterio tiene una gran cantidad de puntos de evaluación muy específicos que pueden incluir cosas como resultados de análisis de sangre, resultados de rayos X, resultados de exámenes físicos y los tipos de tratamientos que le han recetado.

Cuando lo ingresen en el hospital, el administrador de casos o la enfermera de revisión de utilización del hospital evaluarán su caso, comparando los hallazgos de su médico, su diagnóstico, los resultados de sus pruebas y estudios y el tratamiento recetado con las pautas.Luego, él o ella usará esas pautas para ayudar a su médico a asignarle el estado de observación o el estado de paciente hospitalizado.

¿Por qué me debe importar el estado de observación o el estado de paciente hospitalizado?

Si usted es un paciente hospitalizado, pero Medicare o su compañía de seguro de salud determina que se le debería haber asignado el estado de observación, puede negarse a pagar la totalidad de la estadía en el hospital como paciente hospitalizado. Probablemente no descubrirá esto hasta que el hospital haya presentado la reclamación y la compañía de seguros lo haya rechazado semanas o incluso meses después de su hospitalización.

De hecho, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid contratan a compañías para buscar los registros de hospitalización de pacientes de Medicare en un esfuerzo por encontrar admisiones para pacientes hospitalizados que podrían haberse manejado en estado de observación. Esto sucede meses o incluso años después del hecho. Luego, Medicare retira todo el dinero que pagó al hospital por esa admisión.

Los hospitales intentan seguir de cerca las pautas, ya que es la forma más fácil y más universalmente aceptada de justificar por qué le asignaron ese estado en particular. Por ejemplo, si su compañía de seguros de salud o Medicare deniega su reclamo porque determinó que debería haber estado en estado de observación en lugar de paciente interno, el hospital combatirá esa negación al demostrar que cumplió con las pautas de InterQual o Milliman para el estado que le asignaron.. Si el hospital no sigue de cerca las pautas, se corre el riesgo de rechazar las reclamaciones.

Pero, si se le asigna un estado de observación en lugar de un estado de paciente hospitalizado, aunque es menos probable que su aseguradora le niegue toda su reclamación, aún puede recibir un golpe financiero. Por lo general, su parte del costo por servicios ambulatorios es mayor que su parte del costo por admisiones para pacientes hospitalizados.

Dado que los pacientes de observación son un tipo de paciente ambulatorio, sus facturas están cubiertas por la Parte B de Medicare o los servicios ambulatorios de su póliza de seguro de salud, en lugar de la Parte A de Medicare o la parte de hospitalización de su póliza de seguro de salud. La cobertura para pacientes ambulatorios puede tener tasas de coseguro más altas que la cobertura para pacientes hospitalizados (esto es particularmente cierto si está en Medicare, ya que la Parte B tiene coseguro sin un límite de gastos de bolsillo a menos que tenga un plan Medigap o Medicare Advantage). Por lo tanto, puede terminar pagando una porción más grande de la factura por servicios de observación que la que hubiera pagado por servicios para pacientes hospitalizados.

Si está en Medicare, el estado de observación también le costará más si necesita ir a un asilo de ancianos para la rehabilitación después de su hospitalización. Por lo general, Medicare paga por servicios como la terapia física en un hogar de ancianos por un período corto de tiempo. Pero, solo califica para este beneficio si ha estado hospitalizado durante tres días. Si está en estado de observación durante tres días, no calificará.

Esto significa que usted tendrá que pagar la totalidad de la factura del asilo de ancianos y sus servicios de rehabilitación. Usted puede esperar que esta factura sea de varios miles de dólares.

Regla de la medianoche

En 2013, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) emitieron una guía llamada "regla de las dos y media de la noche" que ayuda a identificar con más detalle qué pacientes deben ser admitidos como pacientes hospitalizados y cubiertos por la Parte A de Medicare (hospitalización) en lugar de la Parte B (pacientes ambulatorios).). La regla establece que si el médico de admisión espera que el paciente deba permanecer en el hospital durante un período de tiempo que abarque al menos dos noches, la atención se puede facturar según la Parte A de Medicare.

En 2015, CMS actualizó la regla de las dos de la medianoche para proporcionar más flexibilidad para las determinaciones caso por caso. En general, las nuevas pautas aún requieren una estadía en el hospital que abarque al menos dos noches antes de que se aplique la Parte A de Medicare, pero también dejan algo de margen de maniobra a criterio del médico. Si el médico cree que el tratamiento del paciente justifica el ingreso hospitalario incluso cuando se espera que la estadía en el hospital tenga una duración de menos de dos noches, el médico puede optar por admitir al paciente como paciente hospitalizado.

¿Debo luchar por el estado de paciente hospitalizado o conformarme con el estado de observación?

Aunque es frustrante, no se trata tanto de conformarse con el estado de observación o de luchar por el estado de paciente hospitalizado, sino de asegurarse de que está en el estado correcto y comprender lo que eso significa para su presupuesto.

Exigir que te reasignen al estado de paciente interno cuando realmente cumples los criterios para el estado de observación podría parecer que podría ahorrarte dinero si tus costos de coseguro son más altos para la atención ambulatoria (estado de observación), y es definitivamente ventajoso que te asignen atención hospitalaria Si está en Medicare y necesitará atención después en un centro de enfermería especializada. Pero recuerde que su compañía de seguro de salud podría rehusarse a pagar la factura del hospital si determina que fue asignado incorrectamente al estado de paciente hospitalizado. Es probable que ni usted ni el hospital tengan éxito en luchar contra la denegación de la reclamación, ya que no cumplió con las pautas para el estado de paciente hospitalizado.

Dicho esto, es aconsejable preguntar qué pautas específicas se usaron para decidir que usted debería estar en estado de observación en lugar de en estado de paciente hospitalizado. También puede preguntar qué tipos de tratamientos, resultados de pruebas o síntomas lo calificarían para el estado de hospitalización con este mismo diagnóstico. Además, considere la posibilidad de hablar con alguien de la oficina de facturación que pueda estimar sus costos de bolsillo, ya sea que se encuentre en estado de observación o como paciente interno.

Si está demasiado enfermo para hacer esto usted mismo, puede dar permiso para que un miembro de la familia, amigo o defensor de pacientes de confianza le haga estas preguntas y haga un seguimiento de las respuestas.