Codificación médica: paso a paso

La documentación médica es esencial para el trabajo de un codificador médico. Una de las principales responsabilidades de un codificador médico es transformar la información de los registros médicos en códigos de diagnóstico y procedimientos para la facturación. Al codificar notas del médico, es importante nunca asumir. Si no está seguro o no está claro, siempre obtenga una aclaración del médico.

Hay dos tipos de documentos médicos que ayudan a un codificador médico en la codificación: notas de la oficina y notas operativas.

Las notas de la oficina consisten en el motivo de la visita del paciente, los síntomas, las enfermedades y los diagnósticos, los hallazgos del médico, el plan de tratamiento y el plan de seguimiento.
Las notas operativas consisten en el diagnóstico preoperatorio, el diagnóstico postoperatorio, los servicios y procedimientos realizados y una descripción de todo lo que ocurrió antes, durante y después del procedimiento.

Al aclarar la documentación, asegúrese de que todas las notas escritas por el médico respalden el diagnóstico y los procedimientos. Además, asegúrese de que el diagnóstico proporcione una necesidad médica para los procedimientos enumerados en las notas.

Asignar códigos ICD-10 y códigos CPT

El codificador médico debe asignar códigos a los diagnósticos y procedimientos documentados en los registros del paciente.

Códigos de diagnóstico

Los códigos de diagnóstico se asignan del libro International Classification of Diseases (ICD). La edición actual es ICD-10. ICD-10 fue implementado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) el 1 de octubre de 2015, en reemplazo de ICD-9. Los servicios prestados antes del 1 de octubre de 2015 deben facturarse con los códigos ICD-9, incluso si los servicios no se facturan hasta después del 1 de octubre de 2015. Los servicios prestados después de la implementación de la CIE-10 el 1 de octubre de 2015, deben facturarse con el ICD -10 códigos.

Códigos de procedimiento

Los códigos de procedimiento se asignan del libro de Terminología actual de procedimientos (CPT, por sus siglas en inglés) según lo determine la Asociación Médica Americana (AMA). El libro de CPT enumera los códigos de CPT, el procedimiento de coincidencia y las definiciones utilizadas por los médicos, hospitales ambulatorios y centros de cirugía ambulatoria (ASC). Los procedimientos para pacientes hospitalizados no aparecen en el libro de CPT. Estos códigos se encuentran en el libro ICD-10-PCS, un reemplazo para ICD-9 Volumen 3.

Manténgase actualizado sobre las directrices de codificación

Visite el sitio web de la AMA. El sitio proporciona adiciones, vencimientos, actualizaciones y revisiones al manual de codificación.El sitio web de AMA ayuda a los programadores a mantener actualizados sus conocimientos y habilidades profesionales, participar en eventos que ayudan a desarrollar y mantener la competencia de codificación, familiarizarse con las pautas y regulaciones y obtener información para mejorar la calidad de su trabajo. AHIMA y AAPC también tienen sitios web que proporcionan información oportuna, detallada y actualizada a los programadores médicos de forma regular.

Obtenga actualizaciones de codificación de CMS. CMS publica actualizaciones al sitio web de CMS cada año. También ofrece recursos de proveedores, estatutos y regulaciones, e información específica de Medicare sobre proveedores. Las compañías de Medicare también son una excelente fuente de cambios periódicos de actualización. Los codificadores pueden registrarse para listas de correo.
Red con otros codificadores. La codificación es un área tan vasta que un codificador no puede saber todo lo que hay que saber sobre la codificación. A veces los programadores se topan con situaciones en las que necesitan asistencia adicional. Los codificadores pueden ser un gran recurso, a menudo el mejor recurso, para los demás. Si bien la información compartida es esencial, es importante tener cuidado con los consejos o la asistencia aceptados. Los foros de codificación son un área para mantenerse alejados. Cualquiera puede responder preguntas en los foros de codificación, lo que podría llevar a un programador a infringir las normas de codificación.

Lea las instrucciones de CPT. Las instrucciones en el manual del código CPT están específicamente ahí para ayudar a los codificadores con toda la información pertinente sobre la codificación, como por ejemplo, cómo encontrar códigos, categorías de códigos, descripciones de códigos, qué códigos se pueden facturar juntos y qué códigos se deben facturar solo.