¿Qué es un deducible agregado y cómo funciona?
Tabla de contenido:
- Cambios que entraron en vigencia en 2016
- ¿Cómo funciona un deducible agregado?
- ¿Qué gastos cuentan para el deducible agregado de la familia?
- ¿Qué gastos están exentos del deducible agregado?
- Cómo funciona el deducible agregado en 2016 y más allá
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Un deducible agregado se refiere al sistema que la mayoría de los planes de salud con deducible alto (HDHP) han utilizado tradicionalmente para los deducibles familiares. Funciona de manera diferente a los deducibles integrados más comunes que se utilizan en los seguros de salud que no son HDHP.
Para ayudarlo a entender este plan, veamos cómo funcionan, así como algunos cambios recientes a este tipo de política.
Cambios que entraron en vigencia en 2016
Agregar deducibles Todavía se puede utilizar y se describen en detalle a continuación. Pero a partir de 2016, todos los planes de salud familiares deben tener incorporado máximos de desembolso. Estos no pueden exceder el máximo de desembolso individual para ese año. Esto se aplica a todos los planes de salud no exentos (y planes de salud no abuela; los planes de salud abuela todavía existen en muchos estados) en los mercados de seguros individuales y grupales.
Por ejemplo, en 2017 el desembolso máximo individual es de $ 7,150. Independientemente de cómo un plan estructure su deducible, ningún miembro de un plan familiar puede ser responsable de más de $ 7,150 en cargos por gastos cubiertos en 2017 (esto aumentará a $ 7,350 en 2018, aunque muchos planes todavía tendrán una cobertura individual) límites de bolsillo muy por debajo de esta cantidad).
Eso significa que los días de los planes con deducibles agregados de $ 10,000 han terminado. Un plan aún podría tener un deducible agregado de $ 6,000, por ejemplo, ya que es más bajo que el máximo de desembolso individual.
Además, los planes todavía pueden tener deducibles familiares que son más altos que el máximo de desembolso individual. Pero solo podrían cumplirse si más de un miembro de la familia tuviera reclamaciones. Esto se debe a que un plan ya no puede requerir que un miembro de una familia alcance un deducible familiar agregado que exceda el máximo de desembolso individual (establecido cada año por HHS).
Con eso en mente, echemos un vistazo a cómo funcionan los deducibles agregados.
¿Cómo funciona un deducible agregado?
Con un deducible familiar agregado, el plan de salud no comienza a pagar los gastos de atención médica de nadie en la familia hasta que se haya alcanzado el deducible de toda la familia. Una vez que se ha alcanzado el deducible familiar agregado, la cobertura del seguro de salud se aplica a toda la familia.
Hay dos formas en que se puede cumplir el deducible agregado:
- A medida que cada miembro de la familia utiliza y paga los servicios de atención médica, la cantidad que pagan de su bolsillo por esos servicios se acredita al deducible total de la familia. Después de que varios miembros de la familia hayan pagado los gastos deducibles, el total combinado de esos gastos alcanza el deducible total.Luego, el plan de salud comienza a pagar los gastos de atención médica de toda la familia (ya sea en su totalidad o con la división de coseguro que se aplica al plan una vez que se alcanza el deducible).
- Un miembro de la familia tiene altos gastos de atención médica. El monto que paga de su bolsillo por esos gastos es lo suficientemente grande como para cubrir el deducible total de la familia. Luego, el plan de salud comienza a pagar los gastos de atención médica de toda la familia, aunque solo un miembro de la familia haya pagado algo por el deducible total.
¿Qué gastos cuentan para el deducible agregado de la familia?
Los únicos gastos que su HDHP contará para su deducible agregado son los gastos por los beneficios cubiertos del plan de salud. Por ejemplo, los estiramientos faciales no son generalmente un beneficio cubierto del plan de salud. Si obtiene un lifting facial, el dinero que pague no contará para su deducible agregado.
Su compañía de seguros de salud no puede acreditar ninguno de sus gastos médicos de desembolso directo a su deducible si no los conoce. Asegúrese de que usted o su médico presenten reclamaciones para cada uno de sus gastos médicos.
Presente reclamaciones incluso si sabe que debe pagarlas usted mismo porque todavía no ha alcanzado su deducible. Así es como su compañía de seguros de salud sabe cuánto ha pagado por su deducible.
¿Qué gastos están exentos del deducible agregado?
En los Estados Unidos, la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que los planes de salud paguen por los servicios de atención médica preventiva sin requerir ningún tipo de costo compartido. Esto significa que el seguro pagará por cosas como su vacuna contra la gripe, las vacunas de sus hijos y su mamografía, incluso si aún no ha pagado su deducible (tenga en cuenta que no toda la atención preventiva está cubierta sin costo alguno).
Cómo funciona el deducible agregado en 2016 y más allá
Bajo las nuevas reglas que entraron en vigencia en 2016, un plan de salud no puede exigir que una persona pague un deducible que sea más alto que el límite federal del máximo de desembolso para la cobertura individual, incluso si esa persona está cubierta por un deducible familiar agregado. Para 2017, el desembolso máximo para un individuo está limitado a $ 7,150 y para 2018 es de $ 7,350.
Este ajuste a las reglas entró en vigencia tan pronto como su plan de seguro de salud se renovó en 2016. Seguirá siendo el caso a menos que las reglas vuelvan a cambiar.
Un ejemplo ilustra cómo funciona esto:
Digamos que el deducible agregado para su plan familiar 2017 es de $ 12,000. Una vez que un miembro individual de la familia haya pagado $ 7,150 para el monto deducible agregado, la cobertura para ese individuo en particular debe comenzar sin requerir costos compartidos adicionales como copagos o coseguros.
La cobertura de esta persona entra en acción porque ahora ha alcanzado el límite legal de desembolso para un individuo. Sin embargo, la cobertura para los otros miembros de su familia aún no se aplicará hasta que se haya alcanzado el deducible total de la familia.
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