Lista de verificación de registros médicos de 12 puntos
Tabla de contenido:
- Datos demográficos del paciente
- Información financiera
- Formularios de consentimiento y autorización
- Historia de tratamiento
- Notas de progreso
- Órdenes y prescripciones del médico
- Consultas
- Informes de laboratorio
- Informes de radiología
- Notas de enfermería
- Lista de medicamentos
- Aviso de prácticas de privacidad de HIPAA
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Un registro médico es una documentación sistemática de la historia médica y el cuidado de un paciente. Por lo general, contiene la información de salud del paciente (PHI, por sus siglas en inglés) que incluye información de identificación, historial médico, hallazgos de exámenes médicos e información de facturación.
Los registros médicos tradicionalmente se guardaban en papel, con pestañas que separaban las secciones. A medida que se generaban los informes impresos, se movían a la pestaña correcta. Con la llegada del registro electrónico de pacientes, estas secciones aún se pueden encontrar, pero como pestañas o menús dentro del registro electrónico.
Datos demográficos del paciente
Hoja frontal, formulario de inscripción:
- Nombre del paciente
- Dirección y números de teléfono (domiciliarios y móviles).
- Dirección de correo electrónico
- Sexo, edad, cumpleaños y raza (etnia)
- Ocupación y nombre del empleador, dirección y número de teléfono
- Nombre del cónyuge e información de contacto
- En caso de información de contacto de emergencia.
Información financiera
- Nombre del pagador de seguro, dirección y número de teléfono
- Nombre del suscriptor
- Número de póliza
- Nombre de la persona responsable, dirección y número de teléfono
- , empleador del partido, ocupación y número de teléfono del empleador
- Relación paciente con el asegurado.
Formularios de consentimiento y autorización
Consentimiento para el tratamiento: para cualquier tratamiento que esté por encima de los procedimientos médicos de rutina, el médico debe divulgar la mayor cantidad de información posible para que el paciente pueda tomar una decisión informada sobre su atención. Esta información debe incluir:
- Diagnóstico y posibilidades de recuperación.
- El curso de tratamiento recomendado.
- Riesgos y beneficios implicados en el tratamiento.
- Riesgos si no se toma tratamiento.
- La probabilidad de éxito si se toma el tratamiento.
- Retos de recuperación y duración del tiempo.
Asignación de beneficios: el paciente o el garante autoriza a su compañía de seguro de salud a realizar pagos directamente al médico, a la práctica médica o al hospital por el tratamiento recibido.La divulgación de información: una autorización válida para divulgar información de salud protegida incluye:
Las notas de progreso incluyen información nueva y cambios durante el tratamiento del paciente. Están escritos por todos los miembros del equipo de tratamiento del paciente. Parte de la información incluida en las notas de progreso incluye: Las órdenes del médico para que el paciente reciba pruebas, procedimientos o cirugía, incluidas las instrucciones para otros miembros del equipo de tratamiento. Prescripciones para medicamentos y suministros o equipos médicos para los pacientes en el hogar. Hallazgos y opiniones de médicos consultores. Registro de los resultados de las pruebas de laboratorio. Registro de los resultados de las pruebas de radiología. Las notas de las enfermeras incluyen documentación separada del médico, que incluye: Medicamentos recetados y no recetados que incluyen dosis, método de ingesta y horario. Este aviso, tal como lo exige la Regla de privacidad de HIPAA, otorga a los pacientes el derecho a ser informados sobre sus derechos de privacidad en relación con su información de salud protegida (PHI). Cada oficina médica tiene una responsabilidad con sus pacientes según la ley federal para mantener su información personal de salud privada y segura. Las divulgaciones hechas con respecto a la información de salud protegida de un paciente sin su autorización se consideran una violación de la Regla de privacidad según HIPAA. La mayoría de las violaciones a la privacidad no se deben a intenciones maliciosas, sino que son accidentales o negligentes por parte de la organización.
Historia de tratamiento
Notas de progreso
Órdenes y prescripciones del médico
Consultas
Informes de laboratorio
Informes de radiología
Notas de enfermería
Lista de medicamentos
Aviso de prácticas de privacidad de HIPAA
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