Causas y tratamiento de la taquicardia sinusal inapropiada

La taquicardia sinusal inapropiada (IST, por sus siglas en inglés) es una condición en la cual la frecuencia cardíaca de una persona, en reposo y durante el esfuerzo, se eleva de manera anormal sin razón aparente. Las personas con IST a menudo tienen una frecuencia cardíaca en reposo superior a 100 latidos por minuto, y con un esfuerzo mínimo, la frecuencia cardíaca a menudo se eleva a niveles muy altos. Estos ritmos cardíacos inadecuadamente elevados suelen ir acompañados de síntomas de palpitaciones, fatiga e intolerancia al ejercicio.

Debido a que el ritmo cardíaco en la IST es generado por el nodo sinusal (la estructura cardíaca que controla el ritmo cardíaco normal), la IST es no asociado a un patrón eléctrico anormal en el ECG.

Visión general

Si bien la IST puede ocurrir en cualquier persona, es mucho más común en adultos jóvenes y afecta a las mujeres con más frecuencia que a los hombres. El paciente "IST" promedio es una mujer de 20 o 30 años que ha tenido síntomas durante meses o años. Además de los síntomas más prominentes de palpitaciones, fatiga e intolerancia al ejercicio, la IST también suele asociarse con una serie de otros síntomas, como hipotensión ortostática (disminución de la presión arterial al ponerse de pie), visión borrosa, mareos, hormigueo, disnea (dificultad para respirar). aliento), y sudoración.

Con la IST, la frecuencia cardíaca en reposo suele ser mayor que 100 latidos por minuto, pero durante el sueño profundo, puede bajar a 80 o 90 latidos por minuto, o incluso más. Con un esfuerzo mínimo, la frecuencia cardíaca se acelera rápidamente hasta 140 o 150 latidos por minuto. Las palpitaciones son un síntoma prominente, aunque (como suele ser el caso) no se producen latidos cardíacos "anormales". (Es decir, cada latido del corazón surge del nódulo sinusal, al igual que con el ritmo cardíaco normal). Los síntomas que experimentan los pacientes con IST pueden ser muy incapacitantes y producir ansiedad.

IST fue reconocido como un síndrome solo en 1979 y ha sido generalmente aceptado como una verdadera entidad médica solo desde fines de los años ochenta. E incluso hoy en día, si bien todos los centros médicos universitarios reconocen a IST como una condición médica genuina, muchos médicos en ejercicio no lo han escuchado o lo consideran un problema psicológico (es decir, "ansiedad").

Causas

La pregunta principal parece ser si la IST representa un trastorno primario del nódulo sinusal, o si, en cambio, representa un desorden más general del sistema nervioso autónomo, una condición llamada disautonomía. (El sistema nervioso autónomo gestiona las funciones corporales "inconscientes", como la digestión, la respiración y la frecuencia cardíaca).

Las personas que tienen IST son hipersensibles a la adrenalina; un poco de adrenalina (como un poco de esfuerzo) causa un aumento marcado en la frecuencia cardíaca. Si bien existe evidencia de que hay cambios estructurales en el nódulo sinusal en la IST, muchas otras evidencias sugieren que en muchos de estos pacientes existe un trastorno más general que afecta al sistema nervioso autónomo. (Una disautonomía más general explicaría por qué los síntomas con IST a menudo parecen desproporcionados al aumento de la frecuencia cardíaca). Es la idea de que el nodo sinusal en sí es intrínsecamente anormal lo que ha llevado a los electrofisiólogos a recurrir a la ablación del nodo sinusal como un tratamiento para IST (más sobre esto más adelante).

Diagnóstico

Varios otros trastornos médicos específicos y tratables se pueden confundir con IST, y en una persona que presenta una taquicardia sinusal anormal, estas otras causas deben ser descartadas. Estos trastornos incluyen anemia, fiebre, infecciones, hipertiroidismo, feocromocitoma, disautonomía inducida por diabetes y abuso de sustancias. Estas condiciones generalmente se pueden descartar con una evaluación médica general y exámenes de sangre y orina.

Además, otras arritmias cardíacas, en la mayoría de los casos, ciertos tipos de taquicardia supraventricular (TSV), a veces se pueden confundir con la TSI. Por lo general, no es difícil para un médico distinguir la diferencia entre TSV e IST al examinar cuidadosamente un ECG y realizar un historial médico completo. Hacer esta distinción es muy importante porque el tratamiento de la TSV es a menudo relativamente sencillo.

Los tratamientos para IST incluyen:

Terapia de drogas

En muchos pacientes con IST, la terapia con medicamentos puede ser razonablemente efectiva. Pero lograr resultados óptimos a menudo requiere intentos de prueba y error con varios medicamentos, individualmente o en combinación.

Los bloqueadores beta bloquean el efecto de la adrenalina en el nodo sinusal, y como las personas con IST tienen una respuesta exagerada a la adrenalina, usar bloqueadores beta es lógico. Estos medicamentos a menudo ayudan bastante en la reducción de los síntomas de IST.

Los bloqueadores del calcio pueden retardar directamente la acción del nódulo sinusal, pero solo han sido ligeramente eficaces en el tratamiento de la IST.

El medicamento ivabradina se ha utilizado con éxito en el tratamiento de personas con IST. La ivabradina afecta directamente la "tasa de activación" del nodo sinusal y, por lo tanto, reduce la frecuencia cardíaca. La ivabradina está aprobada en los EE. UU. Como un tratamiento para la angina y para la insuficiencia cardíaca en pacientes que no pueden tolerar los betabloqueadores, pero no para la IST. Sin embargo, es al menos tan eficaz como otros medicamentos, y muchos expertos recomiendan la ivabradina como un tratamiento útil para esta afección. Además, varias organizaciones profesionales ahora también apoyan su uso para IST.

Muchos cardiólogos tienden a no suscribirse a la teoría de la "disfunción autonómica generalizada" de la IST y, por lo tanto, no han intentado prescribir medicamentos que hayan sido útiles en pacientes con otras formas de disautonomía. Sin embargo, dado que a menudo hay mucha superposición entre la IST y los otros síndromes de disautonomía (especialmente POTS y síncope vasovagal), los medicamentos que son eficaces para tratar estas afecciones pueden ser útiles en el tratamiento de pacientes con IST. Estos medicamentos pueden incluir:

• Florinef, que es un medicamento que provoca la retención de sodio. Se ha demostrado que algunos síndromes disautonómicos, especialmente POTS y síncope vasovagal, están relacionados con una disminución en el volumen sanguíneo, y un medicamento que retiene el sodio puede aumentar el volumen sanguíneo hacia la normalidad y reducir los síntomas.
• Midodrina, un medicamento que causa un aumento en el tono vascular, ayudando a prevenir la presión arterial baja.
• Inhibidores de la recaptación de serotonina (La familia de medicamentos Prozac) se utiliza principalmente para tratar la depresión y la ansiedad, pero también ha demostrado ser útil en el tratamiento de varios de los síndromes de disautonomía.

A menudo, los síntomas de IST pueden controlarse en un grado razonable mediante el uso de una combinación de medicamentos. En general, los bloqueadores beta se intentan primero, y se agrega ivabradina (o se sustituye) si el bloqueador beta no controla los síntomas lo suficiente. Sin embargo, la terapia farmacológica efectiva a menudo requiere persistencia, trabajando sobre una base de prueba y error. Se requiere una cierta cantidad de paciencia, comprensión y confianza entre el médico y el paciente. Esto es difícil de lograr si el médico piensa que el paciente está loco. Para ser tratados con éxito, las personas con IST (y las otras disautonomias) a menudo deben hacer una buena cantidad de compras al médico.

Terapia no farmacológica

Aumentar la ingesta de sal. Esto debe hacerse con la aprobación de su médico, debido a nuestro prejuicio actual en favor de las dietas bajas en sodio. Pero la sal aumenta el volumen sanguíneo, y en la medida en que un volumen sanguíneo reducido contribuye a los síntomas, aumentar la ingesta de sal podría ayudar a aliviar los síntomas en el IST.

Ablación del nódulo sinusal. Muchos cardiólogos, y especialmente los electrofisiólogos, se han dejado llevar por los datos que sugieren que la IST es principalmente un trastorno del nodo sinusal (en oposición a un trastorno más generalizado del sistema nervioso autónomo). Esta creencia ha creado cierto entusiasmo por el uso de la terapia de ablación (una técnica en la que parte del sistema eléctrico cardíaco se cauteriza a través de un catéter) para modificar la función o incluso destruir el nódulo sinusal.

La ablación del nódulo sinusal hasta ahora ha logrado un éxito limitado. Si bien este procedimiento puede eliminar el IST en hasta el 80% de las personas inmediatamente después del procedimiento, el IST se repite en unos pocos meses en la gran mayoría de estos individuos.

Esperando. Un enfoque no farmacológico razonable para manejar la IST es no hacer nada. Si bien la historia natural de este trastorno no se ha documentado formalmente, parece probable que la IST tiende a mejorar con el tiempo en la mayoría de las personas. "No hacer nada" puede no ser una opción para las personas que tienen síntomas severos, pero muchas personas con IST leve pueden tolerar sus síntomas una vez que se sienten seguros de que no tienen un trastorno cardíaco potencialmente mortal y que es probable que el problema mejore. en su propio momento.

La línea de fondo

Una vez que se diagnostica IST, y se determina que simplemente "esperar" no será un enfoque adecuado, la mayoría de los expertos de hoy recomiendan comenzar con la terapia con medicamentos. Por lo general, primero se intentará un bloqueador beta, seguido de un ensayo de ivabradina (ya sea solo o en combinación con un bloqueador beta). Si estos ensayos no logran controlar los síntomas, se pueden probar varios otros medicamentos y una combinación de medicamentos. La mayoría de los expertos ahora recomiendan la terapia de ablación solo si al menos dos ensayos de medicamentos han fallado.