Cómo presentar una reclamación a Medicaid

Medicaid es un programa de seguro de salud para personas y familias de bajos ingresos que no pueden pagar la atención médica. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) es la agencia federal que regula y supervisa todos los programas estatales de Medicaid. Los beneficiarios elegibles reciben atención médica de proveedores que luego facturan a Medicaid por sus servicios. Esa facturación se realiza a nivel local, por lo que cada estado difiere en la forma en que se administra el programa. Aprendamos cómo presentar un reclamo ante Medicaid.

Antes de que puedas facturarte tienes que convertirte en un proveedor

Los proveedores deben estar autorizados y acreditados de acuerdo con las leyes y regulaciones específicas que se aplican al servicio ofrecido.

Los posibles proveedores de Medicaid deben solicitar y estar inscritos en el programa de Medicaid, recibir un número de proveedor y estar de acuerdo con ciertas condiciones de participación antes de que se pueda realizar el pago por los servicios prestados. Consulte con su estado.

A quién le afecta cómo lo archiva

El tipo de reclamo que presenta para el pago varía según su clasificación como proveedor. Las siguientes entidades presentan reclamos institucionales por ejemplo:

• Hogares de cuidado de adultos
• Agencias de salud en el hogar
• Servicios de hospicio
• Instalaciones de enfermería

Las reclamaciones profesionales son presentadas por:

• Proveedores de equipos médicos duraderos
• Servicios de terapia de infusión a domicilio.
• Servicios privados de enfermería.

Presentar una reclamación

Las siguientes son pautas generales. Si hay un tema para este artículo, se verifica con su estado. Generalmente, tiene un año desde la fecha de servicio o el último día de servicio para presentar.

Aquí hay algunos acrónimos y definiciones que pueden ayudarlo a medida que navega por los formularios de reclamación:

MPN: Número de proveedor de Medicaid, número de 7 dígitos emitido por Medicaid recibido al momento de la inscripción.NPI: Identificador de proveedor nacional, número de 11 dígitos emitido por NPPES recibido a solicitud.Codigo taxonomico: Código de 10 caracteres que representa el tipo de proveedor y la especialidad.

1. Obtenga el formulario de reclamación de su estado específico. Los estados generalmente basan sus formularios de reclamo a partir de una norma nacional establecida por el Comité Nacional de Reclamación Uniforme. Encuentre un formulario de reclamo de muestra.
2. Gran parte del formulario de reclamación se explica por sí mismo y es evidente al revisar, por lo que cubriremos áreas que podrían ser más complejas utilizando el formulario de muestra en el enlace de arriba. Es posible que desee imprimirlo. La mitad superior de la mayoría de los formularios requiere información demográfica sobre el paciente y la persona asegurada (si es diferente del paciente). La mitad inferior está dedicada a la información del proveedor o proveedor.
3. Punto 14 - Fecha de la enfermedad actual, lesión: la fecha de la enfermedad actual o lesión se refiere a la primera fecha de aparición de la enfermedad, o la fecha real de la lesión.
4. Ítem ​​17 - Nombre del proveedor que hace referencia: ingrese el nombre y las credenciales del profesional que remitió, ordenó o supervisó el (los) servicio (s) o suministro (s) en la reclamación. Ítem ​​17a: los identificadores del proveedor se asignan al proveedor. Ítem ​​17b: Ingrese el número NPI del remitente.

1. Ítem ​​21 - Diagnóstico o naturaleza de la enfermedad o lesión: el diagnóstico o la naturaleza de la enfermedad o lesión se refiere al signo, síntoma, queja o estado del paciente en relación con los servicios en la reclamación. Enumere no más de cuatro códigos de diagnóstico ICD-10-CM.
2. Ítem ​​24B: ingrese el código de dos dígitos apropiado de la lista del Código del Lugar de Servicio para cada ítem usado o servicio realizado. El Código de Lugar de Servicio identifica la ubicación donde se prestó el servicio.
3. Artículo 24D - Procedimientos, servicios o suministros: ingrese los códigos CPT o HCPCS del código apropiado establecido en la fecha del servicio. Encuentre una lista completa en los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid.
4. Presente el formulario de reclamo según las instrucciones proporcionadas por la oficina de Medicaid del estado. En muchos casos, solo puede presentar la reclamación electrónicamente. Esto puede requerir que descargue u obtenga cierto software para fines de transmisión.De lo contrario, deberá enviar por fax o por correo el formulario de reclamo a la unidad de procesamiento de reclamos de Medicaid del estado.

Debido a que está tratando con el gobierno, debe seguir las instrucciones cuidadosamente o enfrentar que se rechacen las reclamaciones y luego volver a enviarlas. Comprenda la codificación para que envíe las reclamaciones de manera apropiada y reduzca las señales de advertencia que se muestran en el proceso.