¿Son los inhibidores de PCSK9 las nuevas estatinas?

En la Sesión Científica Anual del American College of Cardiology (ACC) celebrada en el litoral del centro de San Diego a mediados de marzo de 2015, el ambiente estaba cargado de comentarios sobre los inhibidores de PCSK9. Específicamente, muchos cardiólogos que asistieron fueron palpablemente optimistas sobre los resultados de los ensayos de un año de duración sobre la Repatha de Amgen (evolocumab). En ensayos clínicos, se ha demostrado que los inhibidores de PCSK9 como evolocumab y Regeneron / Sanofi's Praluent (alirocumab) disminuyen el LDL-C (colesterol "malo") Al menos tanto como las estatinas y tal vez más.. (Las estatinas son drogas como Zocor y Crestor.

En última instancia, simplemente reducir los niveles de colesterol LDL solo para reducirlos puede no conferir un beneficio real sin reducir también el riesgo de futuros eventos cardiovasculares como apoplejía y ataque cardíaco. Y para determinar si existe tal beneficio preventivo a largo plazo, necesitamos un estudio a largo plazo … años más que los resultados alentadores, sin embargo, de un solo año que estamos presenciando actualmente.

¿Qué son los inhibidores de PCSK9?

La proproteína convertasa subtilisina / Kexina tipo 9 o PCSK9 es un gen que desempeña un papel en el metabolismo del colesterol y de los ácidos grasos. Se observó que las personas con variantes genéticas raras de PCSK9 tenían niveles de LDL-C (colesterol "malo") comparables a los de las estatinas de intensidad moderada. Además, las mutaciones en el gen se han relacionado con hipercolesterolemia familiar autosómica dominante, una enfermedad peligrosa que causa niveles muy altos de lípidos o colesterol y enfermedades del corazón.

A la luz de tales observaciones, las compañías farmacéuticas Amgen y Regeneron / Sanofi han creado anticuerpos monoclonales que se dirigen a la proteína PCSK9 (codificada por el gen PCSK9): Repatha y Praluent respectivamente.

Resultados después de un año (ish) de terapia con inhibidores de PCSK9

El 17 de marzo de 2015, el New England Journal of Medicine publicó dos artículos que detallaban los resultados de 52 semanas de los ensayos OSLER-1 y OSLER-2 de evolocumab y los resultados de 78 semanas de los ensayos clínicos ODYSSEY de Regeneron / Sanofi.

Algunos resultados importantes de los ensayos OSLER incluyen los siguientes:

• A lo largo de 48 semanas de terapia, evolocumab mantuvo una reducción de los niveles de LDL-C en un 61 por ciento en participantes con diversos niveles de riesgo cardiovascular.
• A lo largo de las 52 semanas de terapia, la tasa de eventos cardiovasculares (ataque cardíaco, accidente cerebrovascular, AIT, etc.) fue de 2.18 por ciento en los participantes que no tomaron evolocumab pero en terapia de fondo estándar (tomando estatinas) versus 0.95 por ciento para quienes tomaron evolocumab y en la terapia de fondo estándar de cuidado (tomar estatinas).
• Los eventos adversos neurocognitivos junto con efectos adversos inespecíficos que incluyen artralgia, cefalea, dolor de extremidades y fatiga se informaron con más frecuencia en los participantes que tomaron evolocumab.

Algunos resultados importantes de los ensayos ODYSSEY incluyen los siguientes:

• A lo largo de 78 semanas de tratamiento, alirocumab redujo los niveles de LDL-C en aproximadamente 60 puntos porcentuales en todos los participantes, incluidos los pacientes de alto riesgo (aquellos con hipercolesterolemia familiar o múltiples factores de riesgo cardiovascular como fumar, diabetes, etc.).
• Los efectos adversos atribuibles al tratamiento con alirocumab incluyeron reacciones en el lugar de la inyección, mialgias, eventos neurocognitivos y oftalmológicos.
• Todos los pacientes en este estudio ya tomaban estatinas, ya sea en dosis altas o en la dosis máxima tolerada. En los pacientes que recibieron alirocumab, la tasa de eventos cardiovasculares fue de 1.7 por ciento versus 3.3 por ciento en los que tomaron placebo.

¿Son los inhibidores de PCSK9 las nuevas estatinas?

Los cardiólogos ahora están cuestionando el estado del colesterol como un biomarcador del fin de todo. Como hemos aprendido de investigaciones anteriores, algunos medicamentos que solo reducen el LDL-C, aumentan el HDL y demás, pueden no conferir beneficios en el mundo real, como la prevención de un accidente cerebrovascular o un ataque cardíaco. La forma en que el colesterol y los lípidos interactúan en nuestro cuerpo es más compleja de lo que entendemos actualmente. Por mucho, la mejor opción que tenemos para tratar las enfermedades del corazón son las estatinas, una clase única de medicamentos que previene futuros eventos cardiovasculares. Es probable que estos medicamentos funcionen no solo reduciendo los niveles de LDL sino también estabilizando las placas que obstruyen las arterias.

Para que los inhibidores de PCSK9 se consideren tan útiles como las estatinas, necesitamos varios años de resultados, razón por la cual Amgen está preparando el estudio FOURIER. El estudio FOURIER será un examen de cinco años de la administración de evolocumab en aquellos que toman estatinas y corren un mayor riesgo de eventos cardiovasculares como apoplejía y ataque cardíaco. (Si está interesado, AMGEN está solicitando participantes para el estudio). Con los resultados del estudio FOURIER, los investigadores esperan extender la disminución de los eventos cardiovasculares adversos observados durante un año para varios años. Además, los resultados del estudio pueden ayudarnos a comprender mejor qué poblaciones de pacientes se benefician mejor de los inhibidores de PCSK9.

En unos pocos años, si vemos un beneficio cardiovascular a largo plazo conferido, entonces podría Busque un éxito similar al de una estatina para Amgen, el fabricante de evolocumab. Este éxito es condicional porque, además de no saber con certeza qué poblaciones de pacientes podrían beneficiarse mejor con evolocumab, hay una cosa bastante preocupante sobre el inhibidor de PCSK9: la investigación sugiere que en algunas personas, evolocumab y alirocumab pueden interferir con el sistema nervioso central. Más específicamente, el ensayo ODYSSEY sugirió que el alirocumab puede alterar la memoria, causar amnesia o causar confusión.