Cómo funciona el subsidio para su desembolso máximo

Comprar un seguro de salud es costoso, y pagar la prima mensual no es el único costo relacionado con el seguro de salud. También tiene que pagar deducibles, copagos y coseguros cuando usa su seguro de salud. Estos costos adicionales de desembolso, conocidos como costos compartidos, pueden sumar miles de dólares por año.

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio creó subsidios de seguro de salud para que la compra y el uso del seguro de salud sean más asequibles para las personas con ingresos bajos y modestos. Hay dos tipos:

1. Los subsidios que reducen sus primas mensuales de seguro de salud para que comprar un seguro de salud sean más asequibles. Conozca más sobre esto en "Cómo funciona el subsidio de seguro de salud: cómo entender el crédito fiscal para primas".
2. Los subsidios que ayudan a pagar los costos de desembolso, como deducibles, copagos y coseguros. Estos se conocen como subsidios de costos compartidos o reducciones de costos compartidos. Vienen en dos partes, aunque ambas partes se incorporan automáticamente a los planes Silver para los inscritos elegibles:
   1. • La primera parte reduce la cantidad que paga por su deducible, copagos y coseguro cada vez que usa su seguro de salud. Obtenga más información sobre este subsidio en “Cómo funciona el subsidio de seguro de salud de costo compartido”.
3. La segunda parte reduce su máximo de desembolso para que pague menos cuando sus gastos de atención médica son altos.

¿Qué es el máximo de desembolso?

El máximo de desembolso, o el límite de desembolso, es el monto máximo en el peor de los casos que tendrá que pagar para gastos de costos compartidos como su deducible, copagos y coseguro cada año. Una vez que haya pagado lo suficiente en deducible, copagos y coseguro para haber alcanzado el máximo de desembolso, su seguro de salud pagará todos los gastos de atención médica cubiertos durante el resto del año.

Si no usa mucho su seguro de salud, sus gastos de costos compartidos no alcanzarán el límite de desembolso. Sin embargo, si tiene un problema de salud crónico costoso o incluso una sola enfermedad o lesión catastrófica, podría pagar fácilmente el coseguro y los costos deducibles para alcanzar el máximo de desembolso.

Por ejemplo, si se cae de una escalera y se rompe la cadera mientras corta un árbol, su parte de la sala de emergencias, la cirugía y los costos de hospitalización podrían superar los $ 10,000 si su póliza de seguro de salud no tiene un límite de desembolso.

Sin embargo, si su póliza de seguro de salud tiene un límite de desembolso de $ 6,000, deja de pagar una vez que haya pagado $ 6,000 para pagar sus facturas de atención médica. Después de eso, su seguro de salud paga el 100 por ciento de sus facturas de atención médica por el resto del año. Usted pagaría $ 6000 en lugar de $ 10,000. Si necesita más atención más adelante en el año, su plan de salud pagará el costo total.

Antes de 2014, los planes de salud no estaban obligados a incorporar un límite máximo de desembolso. La mayoría de los planes lo hicieron, aunque hubo una variación considerable en términos de qué tan altos eran los límites de un plan a otro. Y algunos planes simplemente no limitaron la exposición del bolsillo.

Ese ya no es el caso gracias a la ACA. Con la excepción de los planes de abuelas y de derechos adquiridos, todos los planes tienen que limitar los costos de desembolso en no más de $ 6,850 para una persona en 2016 (el límite familiar es dos veces más alto que el límite individual), aunque volverá a aumentar. para 2017 (los requisitos de la ACA no se extienden a Medicare; las personas que tienen cobertura de Medicare Original no tienen un límite en sus costos de bolsillo, por lo que la mayoría de los afiliados de Medicare tienen cobertura complementaria, ya sea inscribiéndose en Medicare Advantage en lugar de Medicare original, o comprando un plan Medigap).

¿Qué no está incluido en el máximo de desembolso?

El máximo de gastos de bolsillo no incluye sus primas mensuales de seguro de salud. No incluye gastos por cosas que no están cubiertas por el seguro de salud o que no son beneficios de salud esenciales. Por ejemplo, si su seguro de salud no cubre los servicios de acupuntura, sus gastos de acupuntura no contarán para su máximo de desembolso. No incluye la porción de atención facturada por el saldo que recibió de un proveedor de atención médica fuera de la red. Obtenga más información en "¿Qué no cuenta para su límite de desembolso?"

¿Cuánto es el máximo de desembolso? antes de el subsidio?

Todas las pólizas de seguro de salud individuales y familiares compradas a través de los intercambios de seguros de salud de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio deben tener un límite de desembolso. El gobierno federal regula qué tan alto puede ser ese límite, y la cantidad permitida cambia cada año.

Para 2016, el máximo de desembolso no puede ser más de aproximadamente $ 6,850 para una persona o $ 13,700 para una familia. Sin embargo, una póliza de seguro de salud puede tener un límite de desembolso más bajo.

¿Cuánto reduce el subsidio de seguro de salud el desembolso máximo?

Cuánto reduce el subsidio su límite de desembolso depende de sus ingresos. Cuanto más cerca esté su ingreso del nivel federal de pobreza (FPL), más se reducirá su máximo de desembolso. El FPL cambia cada año y varía según el tamaño de la familia y el lugar donde vive (Alaska y Hawai tienen diferentes FPL).

El FPL utilizado para determinar su subsidio de 2016 es de $ 11,770 para una persona, $ 15,930 para una pareja y $ 20,090 para una familia de tres. Puedes encontrar el FPL para otros años y tamaños de familia aquí.

Debido a que tanto el FPL como el límite federal sobre los montos máximos de bolsillo cambian cada año, el monto en dólares de su reducción cambiará cada año.

Para poder beneficiarse del subsidio que reduce su exposición de desembolso, debe inscribirse en un plan de plata a través del intercambio. Suponiendo que seleccione un plan de plata, para los subsidios de 2016, si su ingreso es:

• 100-200 por ciento de FPL,
  • su límite de desembolso no será más de $ 2,250 para una persona.
  • su límite de desembolso no será más de $ 4,500 para una familia.
• 200-250 por ciento de FPL,
  • su límite de desembolso no será más de $ 5,450 para una persona.
  • su límite de desembolso no será más de $ 10,900 para una familia.

Para 2017, el límite de desembolso para los solicitantes con ingresos entre el 100 y el 200 por ciento del FPL aumentará ligeramente, hasta $ 2,350, mientras que el límite de desembolso para las personas con ingresos entre el 200 y el 250 por ciento del FPL aumentará hasta $ 5,700 (en ambos casos, el límite máximo familiar es el doble del límite individual).

Hay una reducción especial disponible para los indios nativos americanos con ingresos por debajo del 300 por ciento del FPL. En su caso, la aseguradora de salud eliminará todos los costos compartidos para cualquiera de los beneficios de salud esenciales.

Si es un subsidio, ¿obtienes dinero?

El subsidio máximo para gastos de bolsillo en realidad no le otorga dinero. En su lugar, potencialmente le ahorra dinero ya que paga menos antes de alcanzar su máximo de desembolso.

Si alcanza ese máximo de gastos de bolsillo reducido y continúa utilizando los servicios de atención médica, su compañía de seguro de salud terminará pagando más por su atención que si no hubiera recibido el subsidio. En ese caso, el gobierno federal le reembolsará a su compañía de seguro médico el dinero extra que gastó debido a su subsidio.

¿Quién es elegible para el subsidio máximo de seguro de salud de bolsillo?

Para ser elegible para este subsidio:

• Su ingreso debe ser 100-250 por ciento de FPL.
• Debe obtener su seguro de salud a través del intercambio de seguro de salud de su estado.
• Debe elegir un plan de salud de nivel de plata (a diferencia de los subsidios de primas, que son calculado basado en los planes de nivel de plata, pero disponible para ser usado en todos los planes de nivel de metal)
• Si está casado, su estado de declaración de impuestos debe ser casado que presenta una declaración conjunta. Un estado de presentación de casados ​​por separado lo descalificará. (Hay una excepción especial si no puede presentar una declaración conjunta debido a circunstancias de abuso doméstico).
• Debes residir legalmente en los Estados Unidos.
• No puedes ser encarcelado.
• No debe ser elegible para la cobertura de su empleador que se considera asequible y proporciona un valor mínimo.

¿Cómo solicitar este subsidio?

No tiene que hacer nada adicional para obtener el subsidio de costo compartido. Si es elegible para recibirlo en función de sus ingresos, se incorporará automáticamente a los planes Silver que están disponibles a través del intercambio.

Su elegibilidad para los subsidios de primas y los subsidios de costo compartido se calculará mediante el intercambio cuando ingrese su información personal en su sistema. Esté preparado para proporcionar al intercambio de seguro de salud información sobre sus ingresos, el tamaño de la familia y el empleador si tiene un trabajo. Encuentra el intercambio de seguro de salud de tu estado.

Excepto por circunstancias especiales, solo puede comprar un seguro de salud a través del intercambio de seguro de salud durante el período de inscripción abierta anual. La inscripción abierta para obtener un seguro de salud para 2017 se extiende desde el 1 de noviembre de 2016 hasta el 31 de enero de 2017 (esto se aplica al seguro de salud que compra para usted mismo, en lugar de la cobertura que obtiene de un empleador).

Si obtiene el subsidio máximo de bolsillo reducido, asegúrese de notificar a su intercambio de seguro de salud si sus ingresos cambian durante el año. Si sus ingresos disminuyen, puede ser elegible para que su subsidio se ajuste para reducir aún más su máximo de desembolso.

Cómo se modificaron las reglas y los montos del subsidio de desembolso directo

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio estipuló originalmente que el límite de desembolso se reduciría en

• 2/3 para personas con ingresos del 100-200 por ciento del FPL.
• 1/2 para personas con ingresos del 200-300 por ciento de FPL.
• 1/3 para las personas con ingresos del 300-400 por ciento del FPL.

Sin embargo, no es así como terminó funcionando. El Departamento de Salud y Servicios Humanos determinó que sería imposible descontar el desembolso máximo que las personas que obtienen más del 250 por ciento del FPL sin violar otras partes de la ley o causar un aumento en el deducible para algunos beneficiarios de subsidios. Por lo tanto, en la regla final sobre cómo funciona el subsidio, el HHS cambió esas cifras para reducir el máximo de desembolso en aproximadamente:

• 2/3 para personas con ingresos del 100-200 por ciento de FPL
• 1/5 para personas con ingresos del 200-250 por ciento de FPL
• No hay reducción para las personas con ingresos superiores al 250 por ciento del FPL.

El HHS puede hacer ajustes a estos montos cada año cuando publica su "Aviso de Beneficios y Parámetros de Pago" para el próximo año.