Stents vs. Cirugía de bypass: ¿Cuál es mejor?

Cualquier persona que tenga enfermedad de las arterias coronarias (EAC) debe recibir terapia médica agresiva y modificación del factor de riesgo, tanto para reducir el riesgo de ataque cardíaco como para controlar los síntomas de la angina (si está presente).

A veces, la terapia médica por sí sola es insuficiente y se necesita terapia de revascularización. Revascularización significa que las áreas de obstrucción significativa en las arterias coronarias se alivian con angioplastia y un stent, o con cirugía de derivación (también llamada injerto de derivación de arteria coronaria o CABG).

Por lo tanto, en cualquier persona diagnosticada con CAD, el médico y el paciente deben considerar dos preguntas. En primer lugar, ¿es suficiente la terapia médica sola o la revascularización también debe realizarse? Segundo, si se recomienda la revascularización, ¿debería ser con colocación de stent, o con CABG?

¿Cuándo se recomienda la revascularización?

En la mayoría de las personas que tienen CAD, la terapia médica, junto con los cambios apropiados en el estilo de vida para mejorar el riesgo cardíaco, debe ser el enfoque de elección. Específicamente, en las personas que tienen angina estable (angina de aparición predecible y que se presenta solo en circunstancias específicas como el ejercicio), el tratamiento médico es tan eficaz como la revascularización para prevenir ataques cardíacos y reducir el riesgo de muerte cardiovascular. Por lo tanto, la terapia médica en tales casos es casi siempre el tratamiento de elección.

Sin embargo, la terapia de revascularización suele ser la mejor opción en algunas circunstancias. Éstos incluyen:

• Personas que tienen el tipo de ataque cardíaco conocido como infarto agudo de miocardio (STEMI) con elevación del segmento ST.
• Personas con angina inestable o infarto de miocardio sin segmento ST (NSTEMI), que no se estabilizan rápidamente con la terapia médica agresiva.
• Personas que tienen angina estable que no está suficientemente controlada a pesar de la terapia médica máxima o que no pueden tolerar el tratamiento médico necesario para controlarla.
• Las personas cuya anatomía CAD los coloca en una categoría en la que la revascularización es más probable que la terapia médica para mejorar la supervivencia. Esto incluye a las personas que tienen un bloqueo significativo en la arteria coronaria principal izquierda, y las que tienen bloqueos significativos en las tres arterias coronarias principales: la derecha, la arteria descendente anterior izquierda y la circunfleja izquierda. Lea más sobre la anatomía de la arteria coronaria.

Cuando los stents son preferidos sobre CABG

Una vez que se decide que se requiere la revascularización, la siguiente decisión es si usar angioplastia y colocación de stent, o CABG.

En general, se prefiere la colocación de stent sobre CABG en pacientes con STEMI, ya que es la forma más rápida de abrir la arteria coronaria bloqueada. La colocación de stents también se suele preferir en personas con otras formas de síndromes coronarios agudos (SCA, como NSTEMI o angina inestable), cuando se considera que es necesario abrir rápidamente la arteria coronaria bloqueada.

En las personas con angina estable que han fallado con la terapia médica, generalmente se prefiere la colocación de un stent para aquellos que tienen una CAD que involucra una sola arteria coronaria.

En las personas con angina estable que necesitan revascularización y tienen CAD de dos vasos, generalmente también se recomienda la colocación de stent a menos que también tengan diabetes, o se considere que la anatomía de su arteria coronaria es compleja.

¿Cuándo se prefiere la CABG sobre los stents?

Se cree que CABG produce mejores resultados a largo plazo en personas con CAD de 3 vasos.

Se piensa que la CABG también brinda mejores resultados que la colocación de stent en la mayoría de las personas con enfermedad de la arteria coronaria principal izquierda. Sin embargo, en aquellos que tienen SCA debido a un bloqueo en la arteria principal izquierda, la colocación de stents puede ser la opción más segura, ya que se puede hacer mucho más rápidamente.

CABG es una opción mejor que la colocación de stent en personas con CAD de 2 vasos que también tienen diabetes.

Finalmente, en general, las personas revascularizadas con CABG necesitan menos revascularización repetida que aquellas que reciben stents. Por esta razón, CABG debe discutirse al menos como una opción con casi cualquier persona que necesite revascularización.

La prueba SYNTAX

Si tuviéramos que resumir las situaciones en las que se prefiere CABG en lugar de la colocación de stent, diríamos que los resultados tienden a ser mejores con CABG en las personas que tienen un CAD "complejo". El CAD "complejo" incluye a las personas con enfermedad de 3 vasos, la CAD principal izquierda, algunas personas con enfermedad de 2 vasos y casi cualquier persona con diabetes que tenga CAD.

El ensayo SYNTAX, publicado en 2009, es el ensayo clínico aleatorizado más definitivo para comparar stents con CABG en pacientes con CAD complejo. Este estudio mostró que los pacientes tratados con CABG tuvieron significativamente menos eventos de punto final (un compuesto de muerte, accidente cerebrovascular, ataque cardíaco y la necesidad de repetir la revascularización) que los pacientes que recibieron stents (12.4% frente a 17.8% después de 12 meses). Se informaron resultados similares en el MEJOR ensayo en 2015.

Por lo tanto, los dos ensayos clínicos aleatorizados principales que compararon los stents con CABG en pacientes con EC compleja se mostraron favorables a CABG.

Sin embargo, los cardiólogos señalan que en el ensayo SYNTAX, mientras que el criterio de valoración compuesto fue peor con los stents, el riesgo a corto plazo de accidente cerebrovascular aparece mayor después de CABG (0,6% para stents vs. 2,2% para CABG) después de 12 meses. Este es un punto legítimo, aunque el riesgo de accidente cerebrovascular fue estadísticamente equivalente en ambos grupos después de tres años.

Los investigadores que realizaron el ensayo SYNTAX desde entonces desarrollaron lo que denominan una "puntuación SYNTAX", que esencialmente califica las características del CAD de un paciente en términos de su complejidad. Los pacientes con puntuaciones SYNTAX más bajas parecen tener relativamente mejores resultados con los stents que aquellos con puntuaciones SYNTAX más altas. Sin embargo, aunque muchos cardiólogos usan la puntuación SYNTAX para ayudar a decidir si una persona con CAD complejo debe tener una colocación de stent o CABG, este sistema de puntuación en sí no se ha probado en un ensayo clínico.

La línea de fondo

La conclusión es que para la mayoría de las personas que necesitan una revascularización de la arteria coronaria, y que tienen una EAC de triple vaso grave o un bloqueo significativo en la arteria coronaria principal izquierda, el CABG suele considerarse el modo primario de tratamiento.

La colocación de stent es generalmente preferida en personas con SCA, en personas con CAD de un solo vaso y en muchas personas con CAD de 2 vasos que no tienen diabetes.

El uso de stents en lugar de CABG para CAD complejos debe reservarse para personas que, después de comprender todos los riesgos y beneficios, aún optan por el enfoque menos invasivo.