Planes de seguro de salud de la red en niveles

La mayoría de nosotros estamos acostumbrados a la idea de que los planes privados de seguro de salud tienen redes de proveedores. Las compañías de seguros negocian contratos con médicos y hospitales específicos para crear una red de proveedores, y los titulares de pólizas generalmente deben recibir atención de proveedores dentro de la red (los planes públicos como Medicaid y Medicare también tienen proveedores participantes; la mayoría de los proveedores participan con Medicare y, aunque no como muchos aceptan Medicaid, la mayoría de los médicos toman Medicaid).

Los PPO generalmente permiten que los pacientes vean proveedores fuera de la red, pero el máximo de desembolso puede ser mayor que los límites establecidos para la atención dentro de la red. Por lo general, las PPO duplican el máximo de desembolso para la atención recibida fuera de la red, aunque también es cada vez más común que los PPO tengan máximos de desembolso ilimitados para la atención fuera de la red (es decir, si sale de la red)., es posible que no haya un límite en la cantidad que debe pagar por su parte de los costos).

Las HMO y las EPO generalmente requieren que los pacientes utilicen proveedores dentro de la red y no cubren la atención fuera de la red, a menos que sea una emergencia.

Redes escalonadas

Las redes escalonadas atrajeron la atención nacional en el otoño de 2015 cuando Horizon Blue Cross Blue Shield lanzó los planes Omnia de la red escalonada en Nueva Jersey. En Illinois, Land of Lincoln Health (un CO-OP creado por ACA) también utiliza redes por niveles, y están disponibles en los mercados individuales y grupales en muchas otras áreas.

Esencialmente, las redes escalonadas permiten a las compañías de seguros de salud mantener su red general relativamente grande, mientras que efectivamente limitan a la mayoría de los miembros a una red mucho más pequeña, pero la elección depende del miembro.

Con una red de niveles, los miembros pagan costos de desembolso más bajos cuando ven a un proveedor en el nivel superior de la red. Son libres de ver a los proveedores en el nivel inferior de la red, pero pagarán más en costos de desembolso si lo hacen.

Los límites de los costos de desembolso de la ACA aún se aplican si el paciente decide consultar a un proveedor que está en la red pero no en el nivel superior.Mientras el proveedor esté en la red del plan, los costos del paciente por beneficios de salud esenciales durante el año no excederán el límite establecido por la ACA (para 2016, esos $ 6,850 para una sola persona y $ 13,700 para una familia; para 2017), aumentó a $ 7,150 para una sola persona y $ 14,300 para una familia).

Y el plan puede imponer el mismo máximo de desembolso para los servicios que se obtienen del nivel superior de proveedores de la red (aquí hay un ejemplo de Horizon Blue Cross Blue Shield en Nueva Jersey, independientemente de si los pacientes utilizan proveedores de nivel uno o dos, el plan) el desembolso máximo anual sigue siendo el mismo).

Pero los pacientes que eligen un proveedor de primer nivel pagarán menos en costos de desembolso cada vez que reciban atención (por ejemplo, un copago de $ 15 para ver a un médico en lugar de $ 30, o un copago para ver a un médico en lugar de tener que pague el deducible y el coseguro, o ningún deducible en lugar de un deducible de $ 2,500). Para los pacientes que no llegan a cumplir con el máximo de desembolso del plan durante el año, existe un incentivo importante para utilizar médicos y hospitales en el nivel superior de la red.

Las redes escalonadas no son nuevas

Las redes escalonadas no son nuevas; son anteriores a la ACA y han sido una de las estrategias que los planes de salud utilizan para combatir los costos crecientes. El plan Omnia de Horizon BCBS en Nueva Jersey es aproximadamente un 15% menos costoso que los planes Horizon comparables en 2015 que no utilizaban una red escalonada. No es sorprendente que las primas más bajas en los planes de la red por niveles sean atractivos para los consumidores y los empleadores.

Determinando niveles

Las aseguradoras de salud pueden usar una variedad de métricas para determinar qué médicos y hospitales terminan en qué nivel. En general, se utilizan las clasificaciones de calidad y eficiencia de costos, aunque los proveedores de primer nivel también aceptan aceptar tasas de reembolso más bajas de la aseguradora de salud, a cambio del hecho de que casi con seguridad recibirán un mayor volumen de pacientes como proveedor de primer nivel.

Pero puede haber controversia cuando no está claro qué métricas usan los transportistas para determinar qué médicos y hospitales terminarán en el codiciado nivel superior. En Nueva Jersey, los legisladores se han involucrado y se han introducido varias leyes para abordar las redes escalonadas y la transparencia en términos de cómo los proveedores se asignan a un nivel. La mitad de los hospitales del estado terminaron en el nivel dos (es decir, el nivel no preferido) bajo el diseño de la red Omnia de Horizon BCBS, y están comprensiblemente descontentos con eso.

Los legisladores y defensores de los consumidores también están preocupados de que los hospitales en niveles no preferidos puedan terminar sufriendo pérdidas financieras como resultado de la reducción en el volumen de pacientes (ya que los pacientes elegirán hospitales de nivel uno para aprovechar los costos de desembolso más bajos), y eso, a su vez, podría perjudicar a los consumidores que viven cerca de los hospitales del nivel 2, especialmente cuando los hospitales en cuestión son hospitales "de seguridad" que generalmente ven un volumen significativo de pacientes de bajos ingresos y sin seguro.