¿Qué son los planes de seguro de salud estandarizados?

Si compra su propio seguro de salud, es posible que haya oído hablar de planes estandarizados, dependiendo de dónde viva. Varios de los intercambios estatales de seguros de salud ya ofrecen planes estandarizados hasta cierto punto. Pero cuando la inscripción abierta comience el 1 de noviembre, los planes estandarizados estarán disponibles por primera vez en los estados que utilizan el intercambio administrado por el gobierno federal, con el debut de los planes "Selección simple".

¿Cómo funciona la estandarización?

Plan de estandarización es justo lo que suena. Las pautas se presentan en términos de detalles de cobertura específicos, y todos los planes estandarizados deben ofrecer la misma cobertura para esos aspectos del plan.

Healthcare.gov está implementando planes estandarizados para 2017, aunque la participación será opcional, al menos al principio. Cuando el Departamento de Salud y Servicios Humanos publicó los Parámetros de Beneficios y Pago para 2017, presentó los detalles de los seis diseños de planes estandarizados que los proveedores podrían ofrecer (los detalles se encuentran en la página 309 de los Parámetros de Beneficios y Pagos). En la medida de lo posible, HHS trabajó para mantener los diseños de planes estandarizados similares a los planes que ya se ofrecieron en 2015.

Para los operadores que utilizan el intercambio facilitado por el gobierno federal (es decir, Healthcare.gov), habrá una opción de plan estandarizado para cada uno de los niveles de bronce, plata y metal dorado, más tres diseños de planes estandarizados adicionales en el nivel de plata para las personas que calificar para subsidios de costo compartido. El intercambio administrado por el gobierno federal no tendrá un diseño de plan calificado de HSA estandarizado en 2017, aunque los planes calificados de HSA todavía estarán disponibles para la compra entre los planes no estandarizados que estarán disponibles.

Para los planes estandarizados de Elección simple, muchos aspectos de la cobertura serán los mismos, independientemente de qué compañía de seguros de salud ofrezca el plan. Por ejemplo, todos los planes de plata estandarizados en el intercambio administrado por el gobierno federal tendrán deducibles de $ 3,500, copagos de $ 30 por visita a la oficina de atención primaria y copagos de $ 15 / $ 50 / $ 100 por medicamentos genéricos / de marca preferida / de marca no preferida (coseguro por medicamentos de especialidad será del 40 por ciento para los planes de plata estandarizados).

Cuando los consumidores ingresen a Healthcare.gov este otoño (la inscripción abierta comenzará el 1 de noviembre), verán los planes de Simple Choice que se muestran prominentemente entre las opciones disponibles; El intercambio se ha comprometido a facilitar que las personas determinen qué planes están estandarizados y cuáles no.

¿En qué se diferencian los planes estandarizados entre sí?

Aunque los planes estandarizados hacen que las comparaciones de manzanas con manzanas sean mucho más fáciles, aún debe prestar atención a los detalles del plan. Los planes pueden diferir entre sí en áreas que no se abordan específicamente en las pautas de estandarización del plan. Las redes de proveedores y los formularios (listas de medicamentos cubiertos) también diferirán considerablemente de un plan a otro.

Por lo tanto, aunque podría estar comparando tres planes de plata estandarizados que tienen los mismos costos de desembolso para medicamentos recetados, deberá consultar los formularios de cada compañía para determinar si cubren un medicamento específico que necesita, y si así, qué nivel de prescripción se aplica.

Para los planes Simple Choice en los que Healthcare.gov está debutando en 2017, solo se permite una red de proveedores por plan, por lo que no habrá planes de red por niveles entre las opciones estandarizadas. Pero las propias redes diferirán de un plan a otro.

¿No están ya estandarizados los planes de salud?

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio ya trajo cierto grado de estandarización al mercado de seguros de salud individual, con la introducción de clasificaciones de nivel de metal para los planes de salud. Todos los planes de seguro de salud individuales con fecha de vigencia de enero de 2014 o posterior, incluidos los planes vendidos fuera de los intercambios, deben ajustarse a una clasificación de nivel de metal o ser un plan catastrófico.

Debido a que todos los nuevos planes de salud son bronce, plata, oro, platino o catastróficos, es más fácil para los consumidores comparar manzanas con manzanas que antes de 2014. Pero las clasificaciones de nivel de metal se determinan según el valor actuarial (AV) del plan. Y esa no es una medida que tiende a significar mucho para los consumidores individuales. Los planes de bronce tienen un AV del 60 por ciento (en realidad es un rango, del 58 por ciento al 62 por ciento; el rango de +/- 2 puntos porcentuales se aplica a todos los niveles de clasificación), los planes de plata tienen un AV del 70 por ciento, los planes de oro tienen un AV de 80 por ciento, y los planes de platino tienen un AV de 90 por ciento.

Por lo tanto, se puede esperar que un plan de plata pague aproximadamente el 70 por ciento de los costos totales de atención médica para toda una población estándar. Pero eso es un promedio, incluidas las personas que tienen muy poco gasto en atención médica, junto con personas que podrían necesitar un millón de dólares en atención durante el año.

La persona con muy poco gasto en atención médica puede pagar la mayor parte o la totalidad de su propia atención durante el año, dependiendo de la estructura de su plan (es decir, si tiene un deducible de $ 3,000 y solo utiliza $ 1,000 en atención médica a la que se aplica el deducible, ella paga el costo total ella misma. Por otro lado, una persona cuyos costos de atención médica alcancen un millón de dólares durante el año solo pagará una pequeña fracción de sus propios costos, ya que su plan de salud pagará el 100 por ciento de sus costos después de que alcance el máximo de desembolso para su plan

Aunque los planes dentro del mismo nivel de metal tienen aproximadamente el mismo AV, los aspectos específicos de la cobertura pueden variar considerablemente de un plan a otro. Por ejemplo, es común ver planes de plata con deducibles que van desde $ 1,500 a $ 4,500. Algunos tienen copagos para visitas al consultorio, mientras que otros no. Algunos tienen la mayor exposición de bolsillo permitida, mientras que otros tienen gorras de bolsillo más bajas. En resumen, hay muchas maneras diferentes en que un plan puede lograr un AV dentro de uno de los rangos establecidos para los planes a nivel de metal.

Por lo tanto, aunque los consumidores que limitan su búsqueda a un solo nivel de metal compararán planes que ofrecen un valor general similar, es posible que el proceso de comparación de planes sea abrumador, especialmente en los estados que tienen numerosas compañías de seguros de salud que participan en el intercambio.

La introducción de diseños de planes estandarizados es un esfuerzo para hacer que el proceso de comparación de planes sea más intuitivo, y también podría ayudar a reducir la prevalencia de diseños de planes discriminatorios.

Estados que ya tienen planes estandarizados

Varios estados ya tienen planes estandarizados en sus intercambios. Los diseños del plan varían de un estado a otro, pero el enfoque general es mantener los deducibles, los copagos, el coseguro y los costos totales de bolsillo idénticos en todos los planes estandarizados en un nivel de cobertura determinado. Entonces, por ejemplo, todos los planes de plata estandarizados en el intercambio de Oregón tendrán $ 2,500 de deducibles individuales en 2017 y $ 35 copagos por visita a la oficina de atención primaria.

Muchos de los diseños de planes estandarizados cubren la atención ambulatoria con copagos, en lugar de aplicarla al deducible. La mayoría de los estados con diseños de planes estandarizados también les permiten a los operadores ofrecer planes no estandarizados también:

• EnCalifornia, el intercambio solamente permite a los transportistas ofrecer planes estandarizados. California cubierta -la bolsa estatal- no permite que se vendan planes no estandarizados, y apoyó mucho la introducción de planes estandarizados en los estados que usan Healthcare.gov en lugar de ejecutar su intercambios propios.
• Nueva York requiere que las aseguradoras de salud ofrezcan al menos un plan estandarizado en cada nivel de metal, aunque también se les permite ofrecer hasta tres planes no estandarizados. El 61 por ciento de las personas que se inscribieron a través del Estado de Salud de Nueva York en 2015 seleccionaron planes estandarizados.
• Massachusetts introdujeron planes de seguro de salud individuales estandarizados en 2010, y continúan estando disponibles a través del intercambio estatal, Massachusetts Health Connector. Pero los operadores que venden planes en la bolsa de Massachusetts también tienen la opción de ofrecer planes no estandarizados.
• En elDistrito de Columbia, el intercambio, DC Health Link, introdujo planes estandarizados en 2016, pero los operadores tienen bastante flexibilidad para ofrecer planes no estandarizados también. El intercambio solo requiere que un operador ofrezca el plan estandarizado a cualquier nivel de metal para el cual el proveedor ofrezca planes.
• ConnecticutEl intercambio de Access Health CT requiere que los operadores ofrezcan al menos un plan de oro estandarizado, al menos un plan de plata estandarizado (que debe ser el plan de plata de menor costo que ofrece el proveedor) y al menos dos planes de bronce estandarizados, uno de que debe ser compatible con HSA. Los transportistas no están autorizados a implementar los requisitos del controlador de acceso para sus planes estandarizados; los afiliados deben poder visitar a especialistas sin la remisión de un médico de atención primaria. Mientras los transportistas cumplan con los requisitos del plan estandarizado, también pueden ofrecer hasta dos planes de platino no estandarizados y hasta tres planes no estandarizados en cada una de las categorías de bronce, plata y oro.
• Oregón inicialmente tenía un intercambio totalmente estatal, pero ahora usa Healthcare.gov como su plataforma de inscripción.El estado creó planes estandarizados en las categorías de bronce, plata y oro, pero las aseguradoras que ofrecen cobertura en el intercambio también pueden ofrecer hasta dos planes no estandarizados y dos planes "innovadores" en cada nivel de cobertura.
• VermontEl intercambio estatal, Vermont Health Connect, tiene planes estandarizados de bronce, plata, oro y platino, además de planes estandarizados adicionales a nivel de bronce y plata que son compatibles con HSA. Los dos operadores en el intercambio del estado también ofrecen opciones de planes no estandarizados.

El HHS está haciendo planes estandarizados muy opcionales -para los operadores y para los consumidores- en 2017. Dependiendo de qué tan bien se reciban los planes Simple Choice, podrían convertirse en obligatorios en el intercambio administrado por el gobierno en el futuro.

Y aunque algunos críticos sostienen que los planes estandarizados frenan la innovación en el mercado de seguros de salud, vale la pena señalar que casi todos los intercambios estatales que ya tienen planes estandarizados obligatorios también les permiten a los operadores vender planes no estandarizados.

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• Acceda a Health CT, Solicitud a los emisores de planes de salud para participar en los mercados de Programas de Opciones de Salud para Individuos y / o Pequeñas Empresas (SHOP), Año del Plan 2016.
• Covered California, compañías de seguros de salud y tarifas de planes para 2016.
• Departamento de Salud y Servicios Humanos, Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible, Aviso de Beneficios y Parámetros de Pago para 2017https: //s3.amazonaws.com/public-inspection.federalregister.gov/2016-04439.pdf.
• Estado de salud de Nueva York, invitación y requisitos para la certificación de la aseguradora y la recertificación para su participación en 2016.
• División de Regulación Financiera de Oregon, Planes de Salud Estandarizados de Oregon, Resumen de Cobertura.