Detalles sobre el procesamiento de reclamaciones médicas

Si está interesado en convertirse en un facturador médico, aquí hay una lección sobre el procesamiento de reclamos médicos.

Objetivos de la lección

Objetivo 1: Facturación de Reclamaciones Electrónicas.

• Define un 837-p
• Define un 837-I
• Identificar las secciones del conjunto de transacciones.
• Definir una cámara de compensación

Objetivo 2: Reclamaciones de papel de facturación

• Identificar diferentes formatos de facturación en papel.
• Complete un formulario CMS-1500 o UB-04
• Presentación correcta de una reclamación en papel.

1

Reclamaciones electrónicas de facturación

Medicare, Medicaid y la mayoría de las otras compañías de seguros aceptan reclamos electrónicos como el método de facturación principal. La versión electrónica del CMS-1500 se llama 837-P, la P representa el formato profesional. La versión electrónica del UB-04 se llama 837-I, el I que representa el formato institucional.

Para presentar reclamaciones electrónicas con éxito, los facturadores médicos deben comprender los requisitos para los diferentes tipos de aseguradores a los que presentan reclamaciones. Cada envío 837 envía un archivo de datos a la aseguradora que se denomina Conjunto de transacciones. El conjunto de transacciones se divide en secciones:

1. Encabezado de transacción
2. Detalle del proveedor de facturación
3. Detalle del suscriptor
4. Detalle del paciente
5. Detalle de reclamo
6. Trailer de transacciones

Si bien no es importante que los facturadores comprendan los conjuntos de transacciones, es importante que cada elemento ingresado en el sistema de facturación siga las pautas adecuadas para evitar errores y rechazar reclamos.

Un centro de intercambio de información es una compañía que aceptará todas sus reclamaciones y las enviará electrónicamente a los pagadores de seguros para su procesamiento. También tienen ediciones para verificar si hay errores en su reclamo para ayudar a evitar retrasos en la facturación.

El principal beneficio de la facturación electrónica, ya sea que utilice la cámara de compensación o la factura directa, es que acelerará el procesamiento de sus reclamaciones. La facturación en papel puede tardar hasta 45 días en procesarse, mientras que la facturación electrónica puede demorar entre 7 y 21 días.

2

Reclamaciones de papel de facturación

La facturación en papel no es la primera opción para facturar reclamaciones médicas, pero a veces es una tarea necesaria. Por supuesto, el proceso de reclamaciones electrónicas es mucho más simple y rápido en comparación con el proceso manual de facturación en papel.

Siempre que se utilice la facturación en papel, tenga en cuenta lo siguiente:

• Elija el formulario de facturación correcto: es importante comprender y utilizar el formulario de reclamo médico estándar. Elija entre los formularios de reclamación CMS-1500 y UB-04.
• Asegúrese de que el formato sea correcto: algunos pagadores aceptan las versiones fotocopiadas en blanco y negro de las reclamaciones médicas, pero el mejor proceso es presentar la versión original en rojo y blanco. Según el pagador, cuando no se utiliza el formulario de reclamo original, es posible que el reclamo no se escanee en su sistema correctamente, lo que crea un retraso o una denegación en el pago.
• Ingrese datos precisos en la ubicación correcta: verifique con cada pagador de seguros para determinar qué datos se requieren. Asegúrese de que todos los datos se ingresen de manera correcta y precisa en los campos correctos.
• Incluya la documentación adecuada: a veces, la facturación en papel requiere que la documentación se envíe por correo con el formulario de reclamo.

Lección 4: Medicare, Medicaid y otros pagadores

Comprender los conceptos básicos de los pagadores de seguros de Medicare, Medicaid, Tricare y Commercial