Red de proveedores de seguros de salud

Una red de proveedores de seguros de salud es un grupo de proveedores de servicios de salud que tienen un contrato con una compañía de seguros de salud (a través de una HMO, EPO o PPO) para brindar atención con un descuento y aceptar el precio con descuento como pago total.

La red de un plan de salud incluye proveedores de atención médica como médicos de atención primaria, médicos especializados, laboratorios, centros de rayos X, compañías de atención médica domiciliaria, hospicios, proveedores de equipos médicos, centros de infusión, quiroprácticos, podiatras y centros de cirugía en el mismo día.

Las compañías de seguros de salud desean que utilice los proveedores de su red por dos razones principales:

• Estos proveedores han cumplido con los estándares de calidad del plan de salud.
• Han acordado aceptar una tasa de descuento negociada por sus servicios, a cambio del volumen de pacientes que recibirán al ser parte de la red del plan.

Por qué importa la red de su plan de salud

Usted pagará copagos y coseguros más bajos cuando reciba su atención de un proveedor dentro de la red, en comparación con cuando reciba su atención de un proveedor fuera de la red, y sus costos máximos de desembolso se limitarán a un nivel inferior.

De hecho, muchas HMO ni siquiera pagan por la atención que recibe de un proveedor fuera de la red, excepto en circunstancias atenuantes. Incluso las PPO menos restrictivas suelen cobrar un 20 o 30 por ciento de coseguro para los proveedores dentro de la red y un 50 o 60 por ciento de coseguro para los proveedores fuera de la red, y tienden a tener deducibles más altos y máximos de bolsillo cuando se va fuera de la red. En algunos casos, no limitan en absoluto los costos de desembolso si consulta a un proveedor fuera de la red (la ACA exige que los planes de salud limiten los costos de desembolso para beneficios de salud esenciales, pero solo a red; no hay restricciones en cuanto a qué tan altos pueden ser los costos de desembolso si usted sale de la red).

Un proveedor de la red factura directamente a su plan de salud, cobrando solo el copago o el monto deducible de usted al momento de los servicios (para el coseguro, que es un porcentaje del monto total, en lugar de una tarifa fija como el copago y el deducible). en general, es mejor pedirle al proveedor que primero facture al seguro, y luego su factura se determinará en función de un porcentaje de la tarifa negociada que el proveedor tiene con el proveedor).

Sin embargo, es posible que un proveedor fuera de la red no presente una reclamación de seguro por usted. De hecho, muchos requieren que usted pague la factura completa y luego presente un reclamo con su compañía de seguros para que la compañía de seguros pueda devolverle el dinero. Eso es mucho dinero por adelantado de usted, y si hay un problema con la reclamación, usted es el que ha perdido el dinero.

Un proveedor de la red no tiene permitido facturarle el saldo. Deben aceptar la tarifa contratada, incluido su deducible, copago y / o coseguro, como pago total o estarán en violación de su contrato con su compañía de seguro de salud.

Pero como los proveedores fuera de la red no tienen ningún contrato con su compañía de seguros, esas reglas no se aplican a ellos. En algunos estados, un proveedor fuera de la red puede cobrarle lo que elija, sin importar lo que diga su compañía de seguros de salud, es una tarifa razonable y habitual para ese servicio. Debido a que su compañía de seguros solo pagará un porcentaje de la tarifa razonable y habitual (suponiendo que su plan cubra la atención fuera de la red en su totalidad; muchos no lo hacen), quedará enganchado por el resto de la factura con un Proveedor fuera de la red. Por lo tanto, un proveedor dentro de la red suele ser la mejor opción.

Cambios en la red de proveedores bajo la ACA

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que los planes de salud cubran los servicios de emergencia fuera de la red con el mismo costo compartido que usarían si el proveedor hubiera estado dentro de la red.

Pero no hay ningún requisito de que la sala de emergencias fuera de la red acepte el pago completo de su plan de salud de la red. Eso significa que al hospital todavía se le permite facturar el saldo por la parte de la atención de emergencia que recibió que no fue pagada por el pago a nivel de red de su plan de salud (puede ver cómo esto podría suceder, cuando considera que los planes de salud negocian a un nivel más bajo). los cargos con sus hospitales de la red y un hospital fuera de la red pueden no considerar que esos cargos más bajos sean adecuados).

En el mercado individual (el seguro de salud que compra para usted mismo, en lugar de obtenerlo de un empleador o de un programa gubernamental como Medicare o Medicaid), las redes de proveedores se han reducido en los últimos años. Hay una variedad de razones para esto, incluyendo:

• Las compañías de seguros de salud se han centrado en buscar los proveedores que ofrecen el mejor valor.
• Las redes más pequeñas dan a los operadores más poder de negociación en términos de precios.
• Los planes PPO de red amplia tienden a atraer pacientes más enfermos y los costos de reclamaciones resultantes son más altos.
• Los HMO con requisitos de guardián ayudan a las aseguradoras a mantener los costos bajos, a diferencia de las PPO, donde los pacientes pueden optar por ir directamente a un especialista de costos más altos.

Las compañías de seguros en el mercado individual ya no pueden usar la suscripción médica para negar la cobertura a personas con condiciones preexistentes. Y la cobertura que deben proporcionar es bastante uniforme y extensa, gracias a los requisitos de beneficios de salud esenciales de la ACA. Los transportistas también están limitados en términos del porcentaje de dólares de primas que pueden gastar en costos administrativos.

Todo esto les ha dejado con menos opciones para competir en precio. Una avenida que aún tienen es cambiar los planes PPO de red amplia más costosos a las HMO de red estrecha. Esa ha sido una tendencia en muchos estados durante los últimos años, y algunos estados ya no tienen ninguna de las principales compañías que ofrecen planes de PPO en el mercado individual. Para los inscritos sanos, esto generalmente no es un problema, ya que no suelen tener una lista extensa de los proveedores existentes que desean seguir utilizando. Pero las PPO de red amplia tienden a atraer a los afiliados enfermos, a pesar de las primas más altas, porque permiten el acceso a una gama más amplia de especialistas e instalaciones médicas. Dado que los planes de salud ya no pueden discriminar a los afiliados enfermos negándoles la cobertura, muchos operadores han optado por limitar sus redes.

En algunos estados, las redes por niveles ahora están disponibles, con un costo compartido menor para los pacientes que usan proveedores en el nivel preferido del proveedor.

Todo esto significa que es más importante que nunca revisar los detalles de la red de su plan de salud, preferiblemente antes de que necesite usar su cobertura. Asegúrese de comprender si su plan cubrirá la atención fuera de la red (muchos no) y, si lo harán, cuánto le costará. Asegúrese de saber si su plan requiere que obtenga una referencia de su médico de atención primaria antes de ver a un especialista, y para qué servicios se requiere autorización previa. Cuanto más sepa sobre la red de su plan, menos estresante será cuando eventualmente necesite usar su cobertura para un reclamo médico importante.