Cómo pagar las tarifas dentro de la red para la atención fuera de la red

¿Desea obtener atención de un médico, clínica u hospital fuera de la red? Es posible que pague mucho más de lo que pagaría si se quedara dentro de la red. De hecho, con las HMO y las EPO, es posible que su seguro de salud no pague nada por la atención fuera de la red. Incluso si su seguro de salud es un plan PPO o POS que contribuye a su atención fuera de la red, su parte de la factura será mucho mayor de lo que está acostumbrado a pagar por la atención dentro de la red.

Sin embargo, bajo ciertas circunstancias, su plan de salud pagará la atención fuera de la red a la misma tarifa que paga por la atención dentro de la red, lo que le ahorrará mucho dinero. Solo tienes que saber cuándo y cómo preguntar.

Cuándo su plan de salud pagará las tarifas dentro de la red para la atención fuera de la red

El seguro de salud está regulado por las leyes estatales. Cada estado difiere de sus vecinos, de modo que lo que sigue son pautas generales que se aplican a la mayor parte del país. Sin embargo, si las leyes de su estado varían, su plan de salud puede seguir reglas ligeramente diferentes.

Los planes de salud pueden considerar pagar por la atención que reciba fuera de la red como si la hubiera recibido de un proveedor de la red en las siguientes circunstancias:

1. Fue una emergencia y fuiste a la sala de emergencias más cercana. capaz de tratar su condición.En este caso, es probable que su plan de salud se oponga a una "emergencia", como dolor de oído, tos persistente o un solo episodio de vómitos. Sin embargo, es probable que cubra la atención de emergencia fuera de la red para cosas como presuntos ataques cardíacos, accidentes cerebrovasculares o lesiones que amenazan la vida y la extremidad.
2. No hay proveedores dentro de la red donde se encuentre. Esto puede significar que está fuera de la ciudad cuando se enferma y descubre que la red de su plan de salud no cubre la ciudad que está visitando. También podría significar que se encuentra dentro del territorio regular de su plan de salud, pero la red de su plan de salud no incluye el tipo de especialista que necesita, o el único especialista dentro de la red está a 200 millas de distancia. En ambos casos, será más probable que su plan de salud cubra la atención fuera de la red a una tarifa dentro de la red si se comunica con el plan de salud antes de recibir la atención.
3. Estás en medio de un complejo ciclo de tratamiento. (piense en quimioterapia o trasplante de órganos) cuando su proveedor de repente pasa de estar dentro de la red a estar fuera de la red. Esto puede suceder porque su proveedor fue retirado de la red o optó por abandonar la red. También podría suceder porque su cobertura de seguro de salud cambió. Por ejemplo, tal vez tiene cobertura basada en el trabajo y su empleador ya no le ofreció el plan que había tenido durante años, por lo que se vio obligado a cambiarse a un nuevo plan. En algunos casos, su plan de salud actual le permitirá completar su ciclo de tratamiento con el proveedor fuera de la red mientras cubre esa atención con la tarifa de la red.

1. Un desastre natural hace que sea casi imposible que reciba atención dentro de la red. Si su área acaba de sufrir una inundación, huracán, terremoto o incendio forestal que afectó gravemente las instalaciones dentro de la red en su área, su plan de salud podría estar dispuesto a cubrir su atención fuera de la red a tarifas dentro de la red porque el -Las instalaciones de la red no pueden cuidar de ti.
2. Existe una circunstancia atenuante que dificulta la atención dentro de la red o que podría hacer que la atención fuera de la red sea menos costosa que la atención dentro de la red. Estas son circunstancias especiales únicas que deben tratarse de forma individual. Le solicitará a su plan de salud que haga una excepción especial, solo para usted y para este episodio de atención. Aquí hay algunos ejemplos imaginarios:

• Aprenderá que el cirujano de la red tiene una tasa de infección postoperatoria cinco veces mayor que el cirujano fuera de la red en toda la ciudad. No hay otros cirujanos en la red. Debe someterse a una cirugía y está tomando un medicamento (o tiene una enfermedad) que le dificulta la lucha contra las infecciones. En este caso, le está pidiendo al plan de salud que haga una excepción en función de su mayor riesgo de contraer una infección, su dificultad para combatirla y la alta tasa de infección del proveedor dentro de la red. Tendrá que convencer a su plan de salud de que será más rentable cubrir su atención fuera de la red a la tarifa de la red que pagar por el tratamiento potencialmente costoso y los efectos secundarios de un postoperatorio. infección.
• Acabas de pasar por un divorcio. Su ex esposo es el único neurocirujano de la red dentro de un radio de 300 millas, y usted tiene un tumor cerebral que requiere cirugía. No solo no quiere que su ex esposo realice la cirugía, sino que tampoco quiere que él tenga acceso a sus registros médicos privados. Pídale a su plan de salud que haga una excepción especial y que cubra a un neurocirujano fuera de la red como si estuviera dentro de la red.

Cómo obtener su plan de salud para cubrir la atención fuera de la red a las tarifas dentro de la red

Primero, tienes que preguntar Su plan de salud para hacer esto, el plan de salud no solo será voluntario. Con la posible excepción de la atención de emergencia, la mayoría de los planes de salud no estarán realmente entusiasmados con la cobertura de la atención fuera de la red a tarifas dentro de la red. Esto significa que el plan de salud pagará más por su atención o tendrá que gastar el tiempo y la energía de un empleado para negociar las tarifas con descuento para su tratamiento con un proveedor fuera de la red. Sin embargo, esto no significa que el plan de salud no pagará las tarifas dentro de la red. Solo tendrá que presentar un argumento convincente sobre por qué necesita la atención fuera de la red y por qué no funciona el uso de un proveedor dentro de la red.

Tendrás más posibilidades de éxito si planificas con anticipación. Si se trata de atención que no es de emergencia, acuda a su plan de salud con esta solicitud mucho antes de que planee recibir la atención fuera de la red. Este proceso puede llevar semanas. Haga su tarea para que pueda reforzar su discusión con hechos, no solo opiniones. Solicite la ayuda de su médico de atención primaria dentro de la red para escribir una carta a su plan de salud o hable con el director médico de su plan de salud acerca de por qué se debe cumplir su solicitud. El dinero habla, por lo que si puede mostrar cómo el hecho de usar un proveedor fuera de la red podría ahorrarle dinero a su compañía de seguro de salud a largo plazo, eso ayudará a su causa.

Cuando esté interactuando con su plan de salud, mantenga un comportamiento profesional y educado. Sea asertivo, pero no grosero. Si tiene una conversación telefónica, obtenga el nombre y el título de la persona con la que está hablando. Escribe todo abajo. Después de las conversaciones telefónicas, considere escribir una carta o correo electrónico que resuma la conversación telefónica y enviarla a la persona con la que habló, oa su supervisor, como un recordatorio de los detalles de la conversación. Obtenga cualquier acuerdo por escrito.

Al negociar la cobertura fuera de la red a tarifas dentro de la red, hay al menos dos cosas que negociar: el costo compartido y la tarifa razonable y habitual.

• Negociaciones de costos compartidos: Al obtener atención fuera de la red a través de un plan PPO o POS, es posible que tenga un deducible más alto para la atención fuera de la red que para la atención dentro de la red.Es posible que el dinero que pagó anteriormente para su deducible dentro de la red no cuente hacia el deducible fuera de la red, por lo que podría comenzar desde cero. Además, el coseguro para la atención fuera de la red suele ser significativamente más alto que para la atención dentro de la red. Negociar para que se pague la atención con la tasa deducible dentro de la red y la tasa de coseguro dentro de la red, exactamente como si estuviera usando un proveedor dentro de la red.
• Facturación razonable y habitual de honorarios / saldos: Al utilizar un proveedor fuera de la red, corre el riesgo de que se le facture el saldo, lo que puede llevar a pagar un porcentaje de la factura mucho mayor del que había previsto. Las aseguradoras de salud examinarán una factura fuera de la red por, digamos, $ 15,000 y dirán algo a los efectos de "Este cargo es demasiado alto para ese servicio". El proyecto de ley es irrazonable. El cargo más habitual y habitual por ese servicio es de $ 10,000, por lo que pagaremos nuestra parte de $ 10,000 ". Desafortunadamente, es posible que se quede atascado al pagar la diferencia de $ 5,000 además de su costo compartido. Obtenga más información sobre esto en "Facturación de saldo: qué es y cómo funciona".
  • Al negociar la atención fuera de la red a tarifas dentro de la red, asegúrese de abordar la diferencia entre lo que cobra su proveedor fuera de la red y lo que su plan de salud considera razonable. Esto puede implicar que su plan de salud establezca un contrato con su proveedor fuera de la red para un solo episodio de atención a una tarifa negociada específica. Asegúrese de que el contrato tenga una cláusula de "no facturación de saldos" para que no se quede con otros costos que no sean el deducible, el copago y el coseguro.